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AFFEZIONI DEL CUOIO CAPELLUTO DI FREQUENTE RISCONTRO
Dott Andrea Marliani
Firenze

"Forfora" (pìtìrìasis simplex capitis)
La "forfora" insorge normalmente fra i 10-25 anni e migliora spontaneamente verso i 45-55; può tuttavia persistere fino alla vecchiaia. E' causata da un accelerato ricambio delle cellule epidermiche che, a causa dell'aumento di velocità di migrazione, non riescono a raggiungere la completa maturazione prima di distaccarsi. Si formano pertanto delle squame bianche o grigiastre (ammassi di cellule cornee), localizzate in chiazze o, più spesso, diffusamente distribuite su tutto il cuoio capelluto. Il prurito è scarso o assente. A causa della irregolare disposizione delle cellule cornee nella forfora, a differenza di quanto comunemente si ritiene, lo strato corneo è più permeabile di quello di un cuoio capelluto normale e occorre pertanto tenerne conto nel valutare una possibilità di assorbimento indesiderato di sostanze farmacologicamente attive applicate localmente. Le cause sono sconosciute e, in particolare, oscura rimane un'ipotetica influenza "androgena" suggerita da alcuni Autori. Neppure hanno alcun fondamento le tanto spesso citate responsabilità dell'apparato digerente e in particolar modo del fegato. Più interessante appare il dato, scientificamente accertato, che, nelle squame e fra i capelli dei soggetti con forfora è spesso presente in quantità massiva un micete (fungo), il Pìtyròsporum ovalis, il cui ruolo patogenetico non è tuttavia mai stato definitivamente chiarito. La forfora può comunque anche essere presente in assenza di elevati quantitativi di Pityrosporum per cui l'opinione più seguita è che non sia il micete responsabile della forfora ma che, al contrario, in molti casi un cuoio capelluto con forfora costituisca un terreno favorevole al suo sviluppo. Clinicamente si distinguono una pitiriasi secca o semplice, nella quale il cuoio capelluto è coperto da piccole squame molto fini, di facile distacco, che ricoprono gli abiti, con cute normale e modesto prurito, da una pitiriasi grassa o steatoide, nella quale squame più grosse, untuose e giallastre, aderiscono ad un cuoio capelluto talvolta leggermente eritematoso e trasudante; anche in questo caso il paziente può riferire leggero prurito.
Seborrea
Si intende con questo termine l'eccesso di produzione di sebo. In molti casi la seborrèa è solo un fatto soggettivo, è il paziente che, per una sua personale valutazione estetica, riferisce di avere seborrea in assenza di un reale riscontro clinico. I soggetti con calvizie si lamentano spesso dell'untuosità del cuoio capelluto ma si tratta solo di un effetto causato dall'assenza dei capelli. Nel calvo il sebo non si distribuisce, ovviamente, sulla cuticola dei capelli (che non ci sono) ma rimane ad ungere la cute dove appare in eccesso. La seborrea talvolta, quando è oggettivamente reale, può essere correlata ad un iperproduzione di ormoni androgeni e/o prolattina, situazione sempre da valutare attentamente, specie nella donna. Se la seborrea si associa a forfora la formazione di squame giallastre, untuose, prende il nome di pitiriasi steatoide (vedi). Sia la seborrea che l'alopecia androgenetica sono legate alla attività androgena (androstandiolo e diidrotestosterone) ma non esiste un rapporto di connessione diretta fra le due condizioni, esistono soggetti con forte seborrea ma mai calvi perché la calvizie androgenetica è ereditaria. Tuttavia il ristagno di sebo, ricco di androgeni, potrebbe portare alla formazione di un "unguento" potenzialmente nocivo per i capelli. Inoltre, nei casi in cui il paziente riferisce periodiche poussées di seborrea e caduta di capelli, è verosimile che queste siano la conseguenza di un transitori aumenti di produzione di androgeni o del loro utilizzo periferico da parte delle cellule della matrice dei capelli e delle ghiandole sebacee (forse per attivazione del citocromo P450, indispensabile per l'attività enzimatica che permette il metabolismo del colesterolo ad ormoni steroidei). Seborrea e defluvio androgenetico sono pertanto spesso contemporanei ma non l'uno conseguenza dell'altro.

Dermatite seborroica
E' un'affezione molto comune caratterizzata dalla presenza di squame giallastre e untuose che, a differenza di quanto avviene nella pitiriasi steatoide, si associano ad eritema del cuoio capelluto, a piccole formazioni crostose ed a prurito spesso intenso. Sono spesso interessate, oltre al cuoio capelluto, anche altre zone come solchi naso-genieni, sopracciglia, ciglia, condotto auricolare esterno, regione retroauricolare, zona centrotoracica e margine d'inserzione frontale del capillizio che, interessando talvolta la cute della parte alta della fronte, porta alla formazione della cosiddetta "corona seborroica". Nella dermatite seborroica, la cui causa è sconosciuta, l'incremento del Pityrosporum ovale è maggiore rispetto a quanto detto per la forfora mentre la velocità di secrezione sebacea non è necessariamente aumentata e può, anzi, essere diminuita. La composizione qualitativa del sebo è invece modificata: alla riduzione di trigliceridi, squalene e cere esterificate si contrappone l'aumento degli acidi grassi e del colesterolo (con conseguente formazione di prostaglandine - soprattutto PGE2 - attivazione del turn-over cellulare per attivazione dell'adenilciclasi di membrana, attivazione della glicolisi e infine incremento della moltiplicazione cellulare - in modo non dissimile da quanto presunto per la forfora - ).

Psoriasi
E' una malattia cutanea geneticamente determinata con penetranza variabile (non tutti i componenti di una famiglia manifestano cioè la malattia o la presentano a vari livelli di gravità) che si evidenzia, sul cuoio capelluto, con chiazze rossastre coperte da cumuli compatti di squame color bianco-argenteo. Nelle forme più gravi tutto il cuoio capelluto può esserne coperto (psoriasi a "calotta" o a "caschetto") ma l'estensione oltre il margine di inserzione dei capelli è inferiore rispetto alla dermatite seborroica. Il prurito è nella maggioranza dei casi presente ma scarso. Generalmente non c'è perdita dei capelli dato che la papilla germinativa e la matrice del pelo si trovano più profonde e non sono quindi disturbate dal problema cutaneo di superficie. Solo di rado si assiste, a livello delle chiazze psoriasiche, ad un incremento dell'effluvium in telogen senza tuttavia che si associno fenomeni involutivi del follicolo pilifero. L'associazione di aumentato flusso ematico locale ad anomalie della cheratinizzazione cellulare determina in genere un'aumentata penetrazione delle sostanze applicate sul cuoio capelluto e conseguentemente una maggiore possibilità di assorbimento (penetrazione nei vasi sanguigni e relativi eventuali effetti collaterali).

 

TRATTAMENTO
Prima di intraprendere una terapia sarà sempre necessario avere fatto una diagnosi. Spesso è impossibile porre una diagnosi precisa fra dermatite seborroica e psoriasi, il dubbio potrebbe essere teoricamente risolto da un esame istologico (nella psoriasi: ipercheratosi con paracheratosi focale, pustole spongiformi, leucociti polimorfonucleati nell'epidermide, ascessi di Munro-Sabouraud - sterili - all'interno dello strato corneo, papillomatosi, incremento emodinamico con creazione di shunt artero-venosi etc.; nella dermatite seborroica: acantosi irregolare con strato corneo sottile orto e paracheratosico, spongiosi, vescicole spongiotiche, exocitosi dei linfociti) ma spesso questo è difficilmente proponibile e anche l'istologia non risulta sempre dirimente (una diagnosi differenziale "grossolana" può essere fatta con l'osservazione del cuoio capelluto in luce di Wood per la tipica fluorescenza giallo arancio della dermatite seborroica, dovuta al Pityrosporum, se il cuoio capelluto non è stato lavato); di fatto molto spesso dermatite seborroica e psoriasi si sovrappongono e l'una, per il ben noto fenomeno di Kebner, condiziona l'evoluzione dell'altra, sicché si è coniato il termine di "sebopsoriasi".
Riteniamo opportuno sottolineare ancora una volta che diagnosi e trattamento terapeutico della psoriasi e della dermatite seborroica sono di competenza esclusivamente medica.

Terapia locale : le sostanze più conosciute e impiegate sono l'acido salicilico, i catrami vegetali e minerali, il solfuro di selenio, lo zinco piritione, i cortisonici, gli imidazolici-antifungini, lo zolfo, gli antiandrogeni, il glicole propilenico.

acido salicilico: potente cheratolitico (a concentrazione superiore al 3%), viene utilizzato per la rimozione delle squame ma, prima di usarlo, è opportuno valutare, almeno clinicamente, se la struttura dei capelli del paziente è in grado di tolleralo per evitare di danneggiarli.

catrami: il catrame è la frazione oleosa del liquido condensabile prodotto per distillazione secca (fuori dal contatto con l'aria) di sostanze organiche. I catrami vengono classificati in due gruppi principali:
catrami vegetali (dal legno di pino, abete, larice, ginepro, betulla, faggio, tiglio etc.): attività antibatterica, antiprurito, antiinfiammatoria;
catrami minerali
a) catrami di schisti bituminosi; (per distillazione frazionata degli schisti bituminosi; l'olio di catrame trattato con acido solforico ed ammoniaca dà origine all'Ittiòlo -Merck ®-): attività antiseborroica, riducente (rallentamento della velocità riproduttiva delle cellule dell'epidermide), antiinfiammatoria;
b) catrami di carbone fossile (coaltar): attività riducente e antiseborroica.

solfuro di selenio e zinco piritione: prevalente azione antimicotica e moderatamente riducente.

zolfo: azione fungicida e antiseborroica; modesta azione cheratolitica e riducente.

imidazolici: azione fungicida e moderatamente antibatterica. L'utilizzo topico in adeguato veicolo unisce alla praticità d'uso la praticamente completa assenza di effetti collaterali (fenomeni "irritativi" di vario genere sono invece frequenti con catrame, zolfo, solfuro di selenio e zinco piritione).

cortisonici: usati in crema, gel o lozione, sono particolarmente attivi sulla componente infiammatoria e sul prurito. I noti effetti di "rimbalzo" sono causati quasi esclusivamente dai derivati "fluorurati" (soprattutto se la sospensione è brusca), assai più maneggevoli sono invece i derivati non fluorurati dell'idrocortisone. Altri dati saranno forniti nel capitolo relativo alla terapia della calvizie.

antiandrogeni (progesterone, spironolattone, ciproterone acetato, acido azelaico etc.): vengono impiegati per ridurre la secrezione sebacea. Anch'essi, come i cortisonici, saranno descritti in maniera più approfondita nel capitolo relativo alla terapia del defluvio in telogen androgenetico. La scarsa reperibilità sul mercato per alcuni di essi in formulazioni adatte all'uso sul cuoio capelluto li rende, talvolta, di difficile l'utilizzo.

glicole propilenico: usato in genere come "veicolo" di sostanze attive possiede in realtà un'attività antimicotica particolarmente specifica per il Pityrosporum ovale.

Terapia generale: A seconda dei casi, in pazienti selezionati potranno essere utilizzati gli imidazolici, i corticosteroidi, i sali di zinco e magnesio, gli integratori dietetici. Gli estroprogestinici e gli antiandrogeni verranno usati solo nel sesso femminile ed in situazioni attentamente valutate .

 

BIBLIOGRAFIA

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Binazzi M. : "Manuale di Dermatologia e Venereologia" Esculapio, Bologna, 1990, 497-500.

Ribuffo A.: "Manuale di Dermatologia e Venereologia" Lombardo, Roma, 1975, 27-39.

Rook A., Dawber R.: "Malattie dei capelli e del cuoio capelluto" -edizione italiana- Capozzi, Roma, 1982.

Shupack J.L. : "Formulario dermatologico" -edizione italiana- Mc Graw-Hill, Milano, 1991.

Zviak C.: "Scienza della cura dei capelli" -edizione italiana- Masson, Milano, 1987.



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