Nella calvizie instaurata, non esiste a tutt'oggi, alcuna terapia
medica che, per quanto raffinata, non potrà modificare
una zona priva di capelli. Solo con la ridistribuzione dei capelli
presenti, attuabile con tecniche chirurgiche, si può porre
un qualche rimedio ad una calvizie già presente.
Le tecniche attualmente in uso sono tuttora essenzialmente tre,
pur con successivi perfezionamenti: la detonsurazione, il così
detto "trapianto ad isole" o tecnica di Orentreich,
la "rotazione dei lembi" o tecnica di Juri. A queste,
ormai classiche, tecniche chirurgiche, si è più
recentemente affiancata una tecnica parachirurgica di "impianto
di capelli artificiali" secondo il metodo Yamada e sue varianti.
Rileviamo subito che queste diverse metodiche, non sono sempre
alternative ma piuttosto complementari l'una all'altra, poiché
è con l'abbinamento di due o più tecniche che si
possono ottenere risultati buoni o accettabili, anche se, a nostro
avviso, spesso imperfetti.
Detonsurazione (riduzione del cuoio capelluto - scalp reduction - scalp lifting - galeoplastica)
In chiurgia tricologica è la tecnica più semplice
ed intuitiva. Consiste nell'asportare chirurgicamente una "losanga"
di cuoio capelluto alopecico e suturarne poi i lembi. Scopo dell'intervento
è ridurre l'area calva e, una volta che questa è
stata ridimensionata, finire il lavoro con un autotrapianto. Prima
dell'intervento occorre valutare empiricamente con i polpastrelli
delle dita l'elasticità del cuoio capelluto per evitare
di trovarsi poi, una volta eseguito l'intervento, nell'impossibilità
di chiudere la breccia operatoria. L'intervento viene comunemente
effettuato in anestesia locale e, se necessario, può essere
ripetuto una o due o più volte (sempre con qualche mese
di intervallo). E' comune, dopo l'intervento, l'edema e la cefalea
che normalmente scompaiono in qualche giorno. Recentemente, al
posto del classico bendaggio a turbante(24 ore), è stato
utilizzato un film plastico protettivo spruzzato direttamente
sul cuoio capelluto. Il lavaggio della testa è in genere
consentito dopo 3-4 giorni.
Una variante tecnica prevede l'uso di "espansori cutanei".
Si tratta, in pratica, di "palloncini" di materiale
biocompatibile che, alcuni mesi prima dell'intervento, vengono
introdotti nel tessuto sottocutaneo in vicinanza dell'area da
"detonsurare" ed attraverso una valvola monidirezionale
con una comune siringa, vengono progressivamente riempiti con
soluzione fisiologica in modo da creare un volume ed espandere
la cute soprastante. In questo modo, al momento dell'intervento,
sarà disponibile un lembo di tessuto (provvisto di capelli!)
da poter utilizzare per coprire l'area calva. Ovviamente, portare
per mesi queste protuberanze sulla testa in attesa dell'intervento,
è fonte di problemi estetici e relazionali non indifferenti.
Recente è l'uso di un "estensore sottocutaneo"
(extender), una sorta di tirante, che ha minimizzato gran parte
dei disagi degli espansori classici. Si tratta di uno strumento
dello spessore di 0,5 mm, in silicone elastico, con alle estremità
degli uncini di titanio che si inseriscono nella galea, la sua
lunghezza può essere diversa in relazione alla dimensione
della zona da ridurre. In corrispondenza della zona glabra, di
solito il vertice, viene praticata una incisione ellittica che
permette di inserire l'estensore, ancorato ed in tensione, mediante
gli uncini, alla galea capitis, poi la ferita viene suturata con
filo trasparente e sottile, praticamente invisibile. L'estensore
è percepibile solo al tatto ma praticamente non è
visibile e permette una ottima vita di relazione evitando l'inconveniente
più grave degli espansori. Dopo circa un mese la tensione
dell'estensore ha notevolmente ridotto la zona calva avvicinado
i margini di cute "espansa" e coperta di capelli. Il
chirurgo toglie l'estensone, viene rimossa la cute calva ed i
bordi riassestati e suturati definitivamente. I risultati migliori
si ottengono su una superficie che potremmo definire di media
calvizie, quella le cui dimensioni vanno da 10 a 13 cm di diametro.
Trapianto ad isole (tecnica di Orentreich - innesti a zolle - trapianto di punch grafts)
Nella sua tecnica originale, così come fu descritta
da Orentreich e poi perfezionata, è il famoso intervento
di "auto trapianto" nel quale, in anestesia locale,
dalle aree in cui sono ancora presenti capelli (regione occipitale)
vengono prelevate delle isole, o zolle, di cuoio capelluto mediante
un bisturi circolare (punch) di 4 mm. Le isole vengono poi sistemate
in appositi "pozzetti" scavati, nella zona calva, mediante
un bisturi circolare più piccolo, di 3 mm, in modo che,
malgrado la retrazione elastica del tessuto, il frammento occupi
lo spazio per intero (in caso contrario gli spazi rimasti liberi
verrebbero occupati da sangue e tessuto di cicatrizzazione). Di
particolare importanza è l'angolo di incidenza del bisturi
che, se non corretto (il capello è inclinato rispetto al
piano cutaneo e non verticale), porterà al taglio della
radice di alcuni capelli e quindi alla loro definitiva perdita.
In genere si fanno 3-4 arcate di innesti ad U. Nella prima seduta
gli innesti devono essere distanziati di almeno 4 mm in modo da
lasciare spazio per il secondo trapianto. Ogni zolla di 4 mm contiene
da 17 a 25 capelli. Per riempire eventuali piccoli spazi rimasti
liberi si possono usare le minizolle (2-3-4 capelli) e le microzolle
(da tre ad un solo capello). In ogni seduta operatoria è
consigliabile non superare il numero massimo di 100 innesti (solitamente
si arriva a 50-60) e quindi il numero totale di capelli sarà
di circa 1500. I capelli delle isole trapiantate, dopo lo stress
operatorio e privi per un breve periodo di sostegno nutritivo,
cadono entro il 1° mese. Poi, se l'intervento è stato
effettuato correttamente, la papilla viene rivascolarizzata e
consente alla matrice di riprendere la sua attività: entro
i 3 mesi successivi compariranno i nuovi, e stabili, capelli.
Dal momento che i capelli della regione occipitale, da cui sono
state prelevate le isole, non sono sensibili ai "meccanismi"
della calvizie e conservano questa caratteristica anche dopo essere
stati trapiantati non c'è il rischio di vederli cadere
in un periodo successivo. Condizioni preliminari indispensabili
per questo intervento sono:
a) che la calvizie sia stabilizzata, in caso contrario esiste
la possibilità di trapiantare capelli già destinati
a perdersi);
b) che, conseguentemente, l'età non sia troppo bassa (d
solito almeno 30 anni);
c) che i capelli presenti in sede occipitale siano abbastanza
folti, di buona qualità (alta percentuale di anagen al
tricogramma) e che formino una "banda" alta non meno
di 8 cm.
Dopo l'intervento viene lasciato un bendaggio per 24 ore. Il lavaggio
è in genere consentito dopo 7 giorni. Se necessario, un
secondo intervento sarà effettuato non prima di 6 settimane,
un terzo dopo 3-4 mesi dal secondo e un quarto dopo 3-4 mesi dal
terzo.
Successivamente questa tecnica è stata migliorata. Per
evitare di lasciare una serie di cicatrici "a scacchiera"
nella zona di prelievo viene seguita la tecnica di Nordström
che prevede di prelevare tutte le zolle da una losanga di cuoio
capelluto (della regione occipitale) che sarà poi suturata.
In questo modo residua una cicatrice lineare poco visibile che
viene coperta con facilità dai capelli rimasti. Talvolta,
per evitare piccole ma fastidiose emorragie, i pozzetti riceventi
vengono preparati utilizzando un "emostato frontale",
un lungo nastro metallico flessibile fornito di una cavità
pneumatica sulla faccia concava, che viene gonfiata, con una pompa
manometro, un poco al di sotto della pressione arteriosa del paziente.
Il prelievo delle zolle nell'area occipitale viene invece effettuato
con l'emostato occipitale, riquadro metallico (sulla cui superficie
concava è anche qui presente la pompa manometro) fornito
di una finestra rettangolare attraverso la quale l'operatore fa
il prelievo. La tecnica dà buoni risultati se la zona da
coprire è relativamente piccola, se fra ogni macroisola
vengono innestate mini e microisole, se la linea naturale di inserzione
e la naturale angolatura dei capelli vengono rispettate. Un inconveniente
in passato assai comune era quello dell'aspetto di "doll-lock"
(capelli a bambola): una serie di macroisole innestate in file
regolari e precise, come i capelli cuciti di una bambola, non
pettinabili, radi e assolutamente innaturali".
L'autotrapianto praticato oggi è eseguito con una tecnica
decisamene più avanzata ed anche più semplice; ideale
inoltre per completare quanto fatto, mesi prima, con la detonsurazione
o galeoplastica che abbiamo già descritto. Con un bisturi,
ad una due o tre lame, si preleva la solita striscia di cuoio
capelluto, dalla regione occipitale. La breccia operatoria verrà
poi suturata accuratamente. La striscia di cute verrà sezionata
per ricavarne centinaia di microisole, "micrograft",
di uno, due o tre capelli, che si ricollocano nella zona ricevente,
dove mancano, con la tecnica del "punch-graf" (letteralmente:
perfora e innesta). Le microisole, che in questo caso potremmo
anche definire semplicemente follicoli, vengono inserite seguendo
una logica di progressiva copertura della zona calva. Il chirurgo
pone la massima attenzione a seguire il disegno naturale dell'inserzione
frontale e quindi partendo da questa fino ad coprire tutta la
regione alopecica ed è ovviamente essenziale seguire l'angolo
di crescita naturale dei capelli. In un seduta si possono innestare
500 e più micrograft. Le tecniche più recenti, grazie
all'impiego di un adesivo cianoacrilico che viene lasciato cadere
in microgocce su ogni innesto o spruzzato con una bomboletta nella
zona ricevente, non prevedono il classico bendaggio a turbante.
L'adesivo viene spontaneamente eliminato insieme alle crosticine
delle piccole ferite, come una forfora, dopo pochi giorni. Si
evita così quell'inestetismo conosciuto come "effetto
cobblestonig" (effetto di acciottolato) che è la conseguenza
dei bendaggi spesso utilizzati per tenere stabili gli innesti.
Normalmente, ad intervento è finito, il paziente può
riprendere subito le sue normali attività. Tra una seduta
e l'altra deve passare almeno quattro mesi. Con questa tecnica,
con un pò di pazienza ed in pazienti motivati, l'effetto
estetico finale è decisamente naturale.
Rotazione dei lembi (tecnica di Juri)
Questa tecnica, per i buoni risultati che si ottengono con
la detonsurazione seguita da microinnesti, per la sua intriseca
difficoltà operatoria e per i suoi inconvenienti è
sempre meno praticata.
La tecnica del lembo (o dei lembi) rotante, messa a punto da Juri,
consiste nell'autonomizzare, in anestesia locale ed, solitamente,
in due sedute operatorie ambulatoriali distanziate di circa 15
giorni, un lembo di cute nella regione latero posteriore del cuoio
capelluto. Si tratta di un lembo centrato sull'arteria temporale
superficiale, lungo 20-25 cm, largo 3,5-4 cm. La sua forma deve
essere attentamente valutata e calcolata sì da permettere
una facile rotazione.
Ottenuto il lembo rotante questo deve essere sistemato con l'arteria
temporale sulla regione frontale. In anestesia generale. Per fare
questo il lembo viene completamente autonomizzato sul peduncolo
anteriore e girato fino a raggiungere la zona frontale dove, precedentemente,
è stata tolta una "striscia" glabra di epidermide
(profondità 1-2 mm) in modo da fornirgli adeguato alloggio
e così ricostruire (più o meno) l'attaccatura frontale.
Segue sutura, bendaggio non compressivo e drenaggio aspirante
(per togliere eventuali raccolte di liquido). La rimozione del
bendaggio viene fatta normalmente dopo 24 ore dall'intervento
e la rimozione dei punti dopo 10-15 giorni.
Questa tecnica chirurgica può essere eseguita su entrambi
i lati (sia da destra che da sinistra) e può essere associata
al trapianto ad isole per coprire il vertice.
Lo scollamento della regione retro auricolare, con lifting esteso
al collo, permette una sutura della zona donatrice senza tensione.
:I problemii di questo tipo di intervento sono:
- quelli, teorici, connessi all'anestesia generale,
- l'edema e l'ematoma della fronte, comune ma non grave,
- la temibile necrosi (fino ed oltre 2 cm) dell'estremità
distale del lembo ruotato che in genere dipende dalla sua eccessiva
lunghezza e dal conseguente scarso apporto vascolare: il danno
estetico è, in questo caso, mal riparabile.
Questa ultimo rischio può essere evitato con la variante
tecnica di Faivre-Rabineau che prevede l'impiego di due lembi
temporali, ovviamente più corti, che si congiungono sulla
linea mediana (lunghezza 10-12 cm e larghezza 2-2,5 cm).
Usando la tecnica di rotazione dei lembi si ha il vantaggio di
una immediata alta densità di capelli (difficile ad ottenersi
con gli innesti) e lo svantaggio di un risultato estetico non
sempre perfetto.
L'attaccatura frontale dei capelli spesso assume facilmente un
aspetto innaturale ;
Infatti se la lunghezza del lembo non è sufficiente, per
farlo arrivare dalla parte opposta, è necessario disporlo
in maniera quasi orizzontale determinando una linea frontale del
tutto "innaturale", cioè priva della "stempiatura"
maschile (il paziente assomiglia un pò alla "creatura"
del barone di Frankestein); quando la tecnica è eseguita
su entrambi i lati i due lembi presentano una direzione dei capelli
l'uno nel senso contrario all'altro (come riferito nel capitolo
dell'anatomia, il capello è inclinato di 75° rispetto
al piano cutaneo), contribuendo a dare immediatamente un' impressione
di innaturalità a tutto il cuoio capelluto e rendono pertanto
assai arduo qualsiasi tentativo di pettinatura.
Come per gli innesti poi anche questo tipo di intervento è
sconsigliabile se la calvizie è troppo avanzata a causa
della mancanza del "tessuto" necessario.
Impianto di capelli artificiali (metodo Yamada)
L'impianto di capelli artificiali nel cuoio capelluto è
una procedura para chirurgica utilizzata per mascherare una calvizie.
Tale metodica si diffuse rapidamente dall'America e dal Giappone
verso l'Europa approdando in Italia all'inizio degli anni 80.
I "capelli artificiali", nella loro concezione originale
(secondo Yamada), sono di poliestere colorati con pigmenti inorganici
che danno loro un aspetto naturale. Fino a pochi anni fa arrivavano
direttamente dal Giappone in contenitori sterili, oggi vengono
prodotti un pò ovunque. La loro lunghezza originale era
di 16 cm. Ad una estremità presentano una specie di cappio.
Mediante un apposito strumento questi capelli vengono afferrati
da un ago sottile e "sparati", anche senza necessità
di anestesia, nel cuoio capelluto ad una profondità di
8-15 mm, cioè sempre sopra la "galea capitis"
(fascia connettivale semi-rigida che si estende sopra e a protezione
del cranio). Il "cappio", in basso al capello, funziona
da sistema di ancoraggio quando intorno ad esso si forma tessuto
cicatriziale. Durante ogni seduta possono essere impiantate anche
senza anestesia alcune centinaia di questi capelli, di solito
fino a 500. Il tessuto cicatriziale che si forma intorno al cappio
fissa l'estremità del capello che rimane ancorato al sottocutaneo
con una certa stabilità. Tra capello impiantato e cute
avviene inoltre un processo di epitelizzazione, o meglio di marsupializzazione,
che finisce per formare una specie di pseudofollicolo, sola barriera
che dovrebbe impedire a germi di invadere il derma. Il capello
artificiale, nonostante l'ancoraggio, va comunque incontro, come
ogni corpo estraneo, ad un processo di superficializzazione che
finisce con la sua espulsione; una perdita di tali capelli artificiali
considerata media e normale oscilla fra il 10 e il 30% all'anno.
Occorrono pertanto interventi periodici di rinfoltimento che compensino
le perdite. Della tecnica originale di Yamada sono state proposte
numerose varianti ma tutte senza reali vantaggi: differiscono
fra di loro per il tipo di materiale con cui il capello è
realizzato, per il metodo di colorazione più o meno superficiale
della fibra, per il tipo di cappio che dovrebbe fermarlo alla
galea, per la forma dell'ago infissore ma sopratutto per la provenienza
del kit chirurgico. Una delle tecniche più originali prevede
l'impianto di capelli a "V", che vengono inseriti con
uno strumento ad ago retrattile, dotato di 2 punte, che aggancia
il capello in corrispondenza del vertice della V e lo rilascia
ad una profondità di 8 mm. Dato che così ad ogni
impianto corrispondono 2 capelli e che il metodo di inserimento
è velocissimo, si arriva fino a 800 capelli all'ora. Il
risultato estetico immediato, specie nei casi di aree alopeciche
limitate con assenza di tessuto cicatriziale e se la quantità
di capelli inseriti non è troppo grande (2000-5000 capelli),
è abbastanza buono ed anche la tolleranza del materiale
artificiale da parte della cute è anch'essa, all'inizio,
apparentemente buona. I risultati sono poi nel tempo, come vedremo,
molto inferiori alle aspettative.
Per un buon esito di questa tecnica occorre che venga rispettato
un preciso protocollo le cui regole fondamentali sono:
implantologo deve essere qualificato, specialista in dermatologia
con esperienza di dermochirurgia,
la fibra del capello artificiale deve essere un polimero medical-grade,
già registrato nella farmacopea europea ed impiegato come
filo da sutura. I pigmenti utilizzati nella fibra devono essere
di origine naturale ed inglobati nel polimero ancora allo stato
liquido perché non possa avenirne migrazione nel derma,
il sistema di ancoraggio deve essere a nodo reversibile per consentire,
se necessario, l'estrazione della fibra con danni cicatriziali
minimi,
le fasi di attuazione dell'intervento di impianto debbono essere
collegate fra loro in maniera organica e programata per ottenere
il meglio che il metodo può offrire,
dopo il momento operatorio il paziente non sarà abbandonato
ma verrà seguito adeguatamente nel tempo e da personale
medico dermatologico adeguatamente preparato,
l'informazione del paziente sul pre e sul post operatorio deve
essere corretta! L'informazione deve essere anche chiara e precisa
su quanto il metodo di impianto può dare e su quali sono
i sui difetti connaturati ed i suoi limiti e costi.
L'inconveniente più evidente di questo metodo consiste
nel fatto che viene espulso fino al 30% dei capelli impiantati
ogni anno e poiché è previsto un periodico intervento
di rinfoltimento che compensi le perdite, i costi si fanno assai
elevati e il soggetto diventa "dipendente" dal "centro
tricologico". Inoltre ogni capello che viene espulso lascia
una piccola zona di alopecia cicatriziale che piano piano finisce
per trasformare l'alopecia androgenetica, in una alopecia cicatriziale.
Sono poi anche drammaticamente frequenti fenomeni di reazioni
da corpo estraneo con formazione di tipici granulomi infiammatori
e caratteristica è anche l'infezione della cute causata
da basse cariche di batteri, spesso anche antibiotico resistenti.
Impianto di capelli naturali ("Tims"-Tecnica implantologica metodo Santi)
Si tratta in questo caso di capelli veri nei quali il bulbo originale viene sostituito con uno pseudobulbo artificiale, polimerico, a "treccia aperta", che consentirà l'ancoraggio alla cute; dopo la sterilizzazione, con metodo simile a quello dei capelli artificiali, i capelli vengono inseriti nel cuoio capelluto con la "pistola implantologica", in direzione obliqua, 30-35°, ad una profondità di 5 - 8 mm). Ad un test preliminare di valutazione, effettuato con 100-150 capelli, segue, in genere dopo 2 mesi, l'impianto vero e proprio (300-350 capelli per seduta, sempre ad un costo calcolato "a capello" e assai alto). Il risultato estetico della metodica è migliore di quanto ottenibile con i capelli artificiali e la percentuale di perdita annua sarebbe inferiore. Qualunque sia il risultato estetico dell'impianto di capelli occorre poi sempre considerare non solo il problema della loro "perdita" annua ma anche quello della loro conservazione. Il deterioramento dei capelli naturali sarà infatti tanto più veloce quanto più vengono trattati: shampoo, pettinature, asciugature, acqua clorata, cappelli, caschi, per non parlare di colorazioni e decolorazioni ne compromettono rapidamente la qualità e l'aspetto. In definitiva il risultato estetico iniziale (magari buono) verrà perduto più o meno rapidamente. Inoltre anche il capello naturale è comunque e ovviamente, un corpo estraneo, forse ancora meno biocompatibile di una fibra artificiale, pertanto anche questa metodica è soggetta a tutti gli stessi inconvenienti e a tutti i rischi del metodo Yamada.
Solo con parere dell' 8 febbraio 1995, il Ministero della Sanità italiano, ha deliberato che l'innesto di capelli inorganici o naturali va considerato atto medico e va eseguito da laureati in medicina e chirurgia ablitati all'esercizio della professione e che i centri ove l'attività viene eseguita devono essere considrati ambulatori ai sensi dell'art. 193 Testo Unico LL SS e successive modifiche.
Altre metodiche sperimentali
L'impianto di cellule staminali autologhe, prelevate dal bulge,
coltivate e successivamente innestate a livello del derma papillare
appare come una metodica teoricamente e tecnicamente possibile
ma ancora allo stadio iniziale di ricerca e neppure in fase sperimentale.
Non è pertanto possibile, a tuttoggi, darne alcuna valutazione.ed
è da considerare, per ora, solo una idea interessante
Valutazioni generali
a) tutte le metodiche chirurgiche, se prese singolarmente,
possono essere impiegate solo in individui che abbiano una calvizie
relativamente non troppo estesa (se un soggetto ha perso ad esempio
50.000 capelli è ovvio che la superficie non potrà
essere correttamente coperta con 200-300 innesti da 25 capelli
l'uno o con 3-4000 capelli di sintesi) e, a parte quello di detonsurazione,
solo quando questa si è stabilizzata. Nei casi di calvizie
troppo estesa non esiste attualmente alcuna possibilità
chirurgica che dia buone possibilità di riuscita;
b) risultati migliori si ottengono utilizzando in sequenza le
varie metodiche: dopo un primo intervento di detonsurazione si
potrà, ad esempio, procedere ad impianto di innesti e/o
ad una rotazione di lembi. In questo caso tuttavia i costi ed
i tempi non potranno essere indifferenti;
c) l'intervento dovrà sempre essere effettuato in luogo
attrezzato e da personale medico competente;
d) l'impianto di capelli artificiali negli U.S.A. è vietato
per disposizione della FDA dal 1989 (Food and Drug Administration:
organo di vigilanza su alimenti e farmaci degli Stati Uniti).
Conclusioni
Anche se siamo convinti che in mano di un operatore capace
ed esperto le tecniche chirurgiche, applicate singolarmente o
combinate fra loro, possano dare risultati buoni ed a volte anche
ottimi ed anche se pensiamo che i risultati estetici saranno sempre
migliori per il continuo progredire delle tecniche e degli strumenti,
riteniamo però che non saranno mai del tutto soddisfacenti
a risolvere il problema calvizie per la "gente comune".
Quando si vogliano conseguire risultati esteticamente buoni il
costo economico della chirurgia tricologica risulta sempre troppo
elevato per le possibilità economiche dei più e
una persona "comune" finisce spesso con l'accontentarsi
di un qualcosa di mediocre e, tutto sommato, inutile. Inoltre
i tempi di esecuzione possono, in taluni casi, essere lunghi ed
il lavoro chirurgico può impegnare per anni l'operatore
ed il paziente prima di ottenere il risultato finale desiderato.
Personalmente non riusciamo poi a comprendere come esseri umani
e "pensanti" possano sottoporsi a trattamenti, lunghi,
talvolta rischiosi, dolorosi, nel complesso poco soddisfacenti
ed in fondo di utilità pratica assai dubbia.
Vogliamo ricordare l'attore Yul Brynner, che rasandosi bisettimanalmente
il cranio, fece della calvizie la sua bandiera, non rinunciando
così certo né a bellezza né a virilità.
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