Dott. Andrea. Marliani
Firenze
Il termine di "effluvio" o "effluvium" indica quei casi in cui la caduta di capelli è numericamente molto elevata (anche molte centinaia di capelli al giorno) e qualitativamente omogenea come fase del ciclo (tutti capelli cadono in telogen maturo, in anagen distrofico, in catagen 1 ecc).
Con il termine "telogen effluvio"
indichiamo una caduta di capelli in telogen abnormemente abbondante.
II telogen effluvio è la causa più frequente di
visita tricologica ma è ancora spesso misconosciuto. E'
così frequente che ognuno lo sperimenta su di sé
più volte nel corso della vita. La caduta dei capelli interessa
diffusamente tutta la testa, comprese le parti laterali e posteriori.
Quando l'effluvio è sufficientemente importante da provocare
un diradamento l'alopecia che ne risulta è omogenea su
tutto il cuoio capelluto. Il paziente è quasi sempre fortemente
preoccupato della brutalità e dell'intensità con
le quali la patologia ha esordito e viene dal medico a chiedere
aiuto. Spesso arriva con una busta o un sacchetto contenente i
capelli caduti.
Distinguiamo un telogen effluvio acuto, subacuto e cronico.
Telogen effluvio acuto
Il telogen effluvio acuto segue episodi fisicamente o emotivamente
importanti: febbre elevata, interventi chirurgici, incidenti stradali,
emorragie, parto, avvelenamenti, somministrazione di eparina,
di citostatici ecc.
Il suo inquadramento clinico è relativamente recente (Kligman
nel 1961) ma il sintomo che esso descrive, il rapido e diffuso
diradamento, compariva già nella letteratura medica fin
dall'inizio del secolo scorso. La caduta di capelli è improvvisa,
violenta, quantitativamente molto elevata, qualitativamente omogenea
e sostanzialmente diffusa su tutto il cuoio capelluto.
Nel telogen effluvio acuto, il paziente, di solito una donna, lamenta l'improvvisa caduta di capelli a partire da un periodo, da una data o da un evento spesso ben ricordato ed indicato con precisione. Un tricogramma o una biopsia eseguiti in questa fase mostrernno che fin'oltre l'85% dei capelli sono in fase telogen.
La caduta dura due o tre mesi, quindi s'arresta spontaneamente e talvolta improvvisamente, come tutto era iniziato. Poi i follicoli ritorneranno alla normalità. Seguirà la ricrescita più o meno completa dei capelli. Si è avuta cioè un "onda di muta". L'evento causale del telogen effluvio dura pochi giorni o addirittura poche ore. Il recupero e il ritorno alla densità normale è invece molto lento e spesso può impiegare molti mesi.
Telogen effluvio subacuto e cronico
Nel telogen effluvio cronico il paziente o più spesso la
paziente, lamenta da mesi (telogen effluvio subacuto) o da anni
(telogen effluvio cronico) una anomala, abbondante caduta di capelli
senza variazioni stagionali, senza tendenza alla remissione spontanea
e, con il tempo, la comparsa di miniaturizzazione e diradamento
diffuso e di varia gravità. L'evento causale il più
delle volte non può essere ricordato. La causa o le cause
non sono intuitive e spesso sfumate: problemi psicologici persistenti,
diete inadeguate, somministrazione di farmaci, malattie autoimmuni
croniche quali il LES, la colite ulcerosa ecc. Fra le cause di
telogen effluvio molto frequenti ed insidiose sono le anemie croniche
di ogni natura e le tiroiditi autoimmuni in ipotiroidismo.
Frequentemente la tricodina accompagna il telogen effluvio.
Si tratta di una sensazione soggettiva di dolenzia fastidiosa
e continua riferita alla base dei capelli o al cuoio capelluto.
La tricodinia scompare quando l'effluvio si risolve o sta per
risolversi. La sua causa è discussa ma ci pare troppo semplicistico
attribuirla solo alla emotività od alla labilità
psichica del paziente.
Il meccanismo con il quale si ha la caduta dei capelli nel telogen
effluvio non è chiaro ma sembra probabile che si possa
ricondurre ad un problema nell'utilizzo della fonte prima di energia
cellulare, il glucosio, con arresto delle mitosi nella matrice
pilare
Approccio al telogen effluvio
In presenza di una caduta di capelli abbondante e diffusa il medico
deve essere in grado di eseguire una corretta diagnosi basata
sull'indagine anamnestica, sull'esame clinico, sugli esami di
laboratorio e su eventuali osservazioni microscopiche (se occorre
anche mediante biopsia ed istologia).
L'approccio al paziente, come spesso avviene in dermatologia
ed a differenza di quanto si fa in medicina generale, potrà
cominciare con l'esame obiettivo.
Per prima cosa verificheremo se i capelli sono "normali"
per quantità e qualità, anche in relazione ad età
e sesso del soggetto che stiamo esaminando.
Facilmente potremo verificare se si è in presenza di un
diradamento diffuso o localizzato (ipotrichia) e se tale diradamento
è stato o meno preceduto da assottigliamento dei capelli
(miniaturizzazione).
Dopo un parto, ad esempio, si verifica frequentemente un effluvio
diffuso senza che i capelli si assottiglino (telogen effluvio
post parto). Durante una dieta dimagrante squilibrata, con carenze
proteiche, si può assistere invece ad un assottigliamento
dei capelli seguito poi da caduta di capelli in telogen con bulbi
che appaiono al microscopio spesso strozzati, come a clessidra.
Il test della carezza è
un primo esame clinico che consiste nel far scorrere la mano sopra
il cuoio capelluto come per accarezzare la testa ed i capelli.
Piccole alterazioni, di solito subito evidenti, ci daranno un
primo immediato orientamento.
Facciamo alcune considerazioni a titolo di esempio.
Potremo renderci conto "a vista" di quanti sono i capelli
corti e sottili, "miniaturizzati", se i capelli sono
particolarmente sottili, se sono sottili in toto o solo in zone
particolari, se vi sono elementi fratturati ecc.
- Si potrà subito, grossolanamente, determinare il rapporto
fra capelli miniaturizzati (corti e sottili) e capelli normali.
Un eccesso di capelli miniaturizzati indica una riduzione del
tempo di anagen ed un aumento del numero dei telogen che, se accompagnato
da irregolare distribuzione con prevalente rarefazione del vertice
e risparmio della nuca, ci farà, specie in un uomo, porre
diagnosi di defluvio in telogen o ipotrichia o alopecia androgenetica.
- Se la miniaturizzazione è regolare su tutto il cuoio
capelluto senza zone di particolare prevalenza ci orienterà
verso un telogen effluvio cronico.
- Una rarefazione dei capelli senza miniaturizzazione omogenea
sulla nuca, sulle tempie e sul vertice orienterà verso
un effluvio acuto o subacuto.
- La rarefazione della zona fronto-parietale, la così detta
"stempiatura", sarà oltremodo orientativa per
una alopecia fronto-parietale maschile.
- Una alopecia areata sarà, il più delle volte,
subito evidente.
- La presenza di capelli fratturati simili a barba ispida farà
subito pensare a danni provocati da trattamenti cosmetici, a malformazioni
del fusto, ad una tricotillomania, ad una tigna. Saranno cioè
diagnostici di una pseudo alopecia.
- Capelli assottigliati ma non da sempre geneticamente sottili,
specie se con irregolari assottigliamenti fusiformi e strozzature
lungo il fusto, potranno far pensare ad uno stato carenziale.
L'esperienza del medico sarà in tricologia, come in tutta la dermatologia (branca "visiva" della medicina), spesso decisiva per una diagnosi corretta e, di solito, immediata.
L'osservazione del cuoio capelluto potrà poi evidenziare la presenza di comuni disturbi dermatologici come la pitiriasi secca (forfora), la dermatite seborroica, la psoriasi ed anche cicatrici, atrofie, ustioni, infezioni, tumori ecc.
Il pull test verrà eseguito
subito dopo. Si tratta di un semplice esame semeiologico, solo
apparentemente grossolano, che si compie facendo scorrere le dita
fra i capelli e tirandone dolcemente una grossa ciocca.
I capelli potranno staccarsi dal follicolo in numero estremamente
variabile: 1 - 15 - 20 - 100 ed oltre. Ne deriveranno immediatamente
alcune fondamentali considerazioni:
1) Se con la modesta trazione si ottengono fra le dita 20 -
50 - 100 capelli, con i loro bulbi conservati, siamo quasi certamente
in presenza di un effluvio.
Se la caduta dei capelli costituisce per il paziente l'unico sintomo
di calvizie incipiente, paradossalmente, tanto più questa
è vistosa tanto meno, corrisponde, nella maggior parte
dei casi, ad un reale pericolo di calvizie. L'effluvio come ormai
ben sappiamo, è impressionante e comunissimo, e la sua
benignità rende ragione della apparente efficacia di tante
"cure" irrazionali.
Osservando poi i bulbi sarà facile distinguere, anche ad
occhio nudo, un effluvio in telogen da un effluvio in anagen.
a) Nell'effluvio in telogen acuto, che può essere caratterizzato
dalla caduta in telogen di centinaia ed anche migliaia di capelli
al giorno, si potrà osservare che i capelli caduti sono
esclusivamente elementi telogen senza segni di involuzione (capelli
terminali che cadono a fine di un ciclo). L'anamnesi facilmente
ci farà distinguere un effluvio in telogen acuto da un
effluvio in telogen cronico. L'effluvio in telogen acuto è
un'onda di muta dovuta ad un evento "stressante" generico
che colpisce anche tutti gli anagen 6° sicronizzandone il
ciclo.
L'effluvio in telogen cronico (di durata superiore ai 3 mesi)
sarà invece dovuto ad un evento "perturbante"
ad andamento lungo o cronico, anche misconosciuto, che altera
il normale ciclo del capello e che, nel suo perdurare, può
anche condurre i capelli a parziale miniaturizzazione.
b) Se i capelli si staccano con bulbi piccoli anageni o catageni,
visivamente distrofici, siamo certamente di fronte ad un effluvio
in anagen: quasi sempre si tratta di alopecia areata, talvolta
è l'esito immediato di una terapia citostatica o un intossicazione
acuta ma l'anamnesi sarà in questi casi facilmente dirimente.
2) Se i capelli che si staccano alla trazione con i loro bulbi
conservati sono in numero modesto ma il paziente presenta una
chiara ipotrichia o una franca alopecia, siamo quasi certamente
in presenza di un defluvio: si tratterà cioè di
una caduta di capelli per lo più esigua ma assai più
grave per la progressiva ed irreversibile involuzione dell'annesso
cutaneo verso il pelo vellus o della cute stessa verso uno stato
cicatriziale.
a) Se ora osserveremo, fra i capelli staccati, la presenza di
telogen miniaturizzati (ovvero displasici: Orfanos C.E.; ovvero
prematuri: Marliani A.) potremo porre diagnosi di defluvio in
telogen di tipo maschile, sinonimo di defluvio androgenetico.
b) Se i capelli che si staccano sono anagen che portano con sé
le guaine, indice di un danno a livello del clivaggio a livello
della membrana vitrea, porremo diagnosi di defluvio in anagen;
cioè saremo di fronte ad una alopecia cicatriziale propriamente
"dermatologica": LED, lichen, pseudo area, follicolite
decalvante ecc.
3) Se i capelli si staccano senza bulbi sono chiaramente capelli che si fratturano per malformazioni o parassitosi o per maltrattamenti fisici e/o chimici.
Anamnesi
L'anamnesi richiede un'attenta valutazione della storia familiare,
degli stati fisiologici e/o parafisiologici, delle abitudini alimentari,
delle malattie passate o in corso, dell'uso di farmaci o cosmetici
(tinture, colorazioni, lavaggi ecc.).
- Se, con l'esame obiettivo, abbiamo posto diagnosi di effluvio
in telogen (caduta di capelli numericamente molto alta ed omogenea)
l'anamnesi facilmente ci farà distinguere un effluvio in
telogen acuto da un effluvio in telogen cronico (durata temporale
dell'effluvio).
L'evento causale dell'effluvio acuto spesso viene riferito dal
paziente stesso. Se invece l'anamnesi non è già
di per sé dirimente chiederemo al nostro paziente una serie
di esami, nel tentativo di trovare la causa dell'effluvio.
Fra le cause di telogen effluvio cronico dobbiamo sempre sospettare
una anemia, un distiroidismo, una carenza alimentare o vitaminica
ma anche la lue, una epatite, una leucemia, una collagenopatia
sistemica con andamento clinicamente iposintomatico ecc. Dobbiamo
cioè ricordare anche origini più temibili, di difficile
diagnosi e spesso inizialmente misconosciute
La diagnosi di telogen effluvio acuto e/o cronico impone quindi una serie minima di esami che permettano di escludere od individiare le origini più gravi.
- Esami clinici minimi di base in caso di "telogen effluvio"
:
emocromo, sideremia, ferritina, zinchemia, protidogramma, glicemia,
fT4, TSH, acido folico, vitamina B 12, VES.
- Esami di secondo livello:
Ra Test, proteina C, VDRL, HAV, HBsAg, HCV, dye test, mono test,
HIV, esame delle feci, calcemia, magnesiemia, trasferrina, anticorpi
antigliadina, test delle resistenze globulari, fetoemoglobina,
glucosio-6-fosfato deidrogenasi, ricerca di autoanticorpi antinucleari.
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Nutrienti, Vitamine ed Oligoelementi
(serici e/o plasmatici)
margini di normalità
Valori normali in Medicina Valori normali
in Tricologia
albumina: 3,5-5 gr/dl > 4,5 gr/dl
calcemia: 8,5-10 mg 9-10 mg/dl
ferritina: 12-200 ng/ml >30 ng/ml
sideremia: 40-160 mcg/dl >60 mcg/dl
folati: 1,8-12 ng/ml >3 ng/ml
magnesio: 1,3-2,1 mEq/l >1,8 mEq/l
proteine tot: 6-8 g/dl >6,5 g/dl
rame: 70-160 microg/dl 80-120 microg/dl
vit. A: 30-65 microg/dl 40-65 microg/dl
Vit. B6: 3,6-18 ng/ml >5 ng/ml
vit. B12: 220-940 pg/ml >300 pg /ml
vit. C: 0,6-2,0 mg/dl >8 mg/dl
vit. D: 1,5-3,5 ng/ml 2-3 ng/ml
zinco: 70-150 microg/dl >80 microg/dl
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Terapia
Nel T.E. acuto la terapia è inutile. E' essenziale rassicurare
il paziente. Farmaci a rischio devono essere sospesi, a meno che
non siano indispensabili. L'unico trattamento razionale è
ovviamente quello di allontanare la causa che ha scatenato l'evento
ma spesso si renderà necessario fornire al paziente terrorizzato
una terapia di supporto (anche solo un placebo) che gli dimostrerà
l'interessamento del medico al suo caso e farà trascorrere
il tempo necessario a ché l'effluvio si risolva spontaneamente.
E' comunque interessante notare come dopo un grave telogen effluvio superato vi sia sempre un periodo più o meno lungo, talvolta anche di anni, in cui, con grande soddisfazione del paziente "guarito", cadono pochissimi capelli perché tutti gli elementi in telogen e/o che si avviavano al telogen sono caduti. Il normale ciclo annuale è alterato, il numero di anagen al tricogramma supera spesso il 95% .
Nel T.E. cronico, invece, è sempre opportuna una terapia.
Di solito questi pazienti hanno già affrontato una quantità
di trattamenti locali e generali e ne sono stati delusi. Non è
sufficiente, quindi, rassicurarli.
La prima cosa sarà sempre la ricerca della causa (o delle
cause) che ha provocato l'effuvio per poterla risolvere, se possibile.
La terapia di supporto, sintomatica del telogen effluvio, da effettuare nella impossibilità o in attesa di una terapia causale, è fondata sull'uso dei cortisonici topici (in lozione) o/e per via generale. Spesso anche una sola fiala intramuscolare di metilprednisolone da 40 mg da risultati sorprendentemente buoni. Inizialmente deve comunque essere tentata l'applicazione locale mentre la via generale deve essere seguita in caso di fallimento. Il dosaggio non dovrebbe comunque superare 0.25 mg/kg/die di prednisone. Anche l'ACTH a dosi basse (0,5 ml ogni 5 giorni) può servire. Ovviamente se è In gioco una malattia sistemica quale il lupus eritematoso sistemico il dosaggio dovrà essere adeguato alla sua gravità. Nei casi nei quali un Raynaud, leucopenia o una fotosensibiltà facciano sospettare una condizione di pre-lupus, si può tentare un ciclo di clorochina, 500 mg/die, diminuendo il dosaggio appena possibile.
Nelle giovani donne è bene far attenzione alla dieta. Ci può essere una anoressia nervosa o quadri similari o una dieta intrapresa per dimagrire, quasi sempre su consiglio di persone non competenti. Nel primo caso, difficilissimo da gestire, è opportuno richiedere il parere di uno psichiatra.
Fra le cause più frequentidi telogen effluvio vi sono
le anemie, anche sfumate. Occorre fare molta attenzione alla emoglobina,
all'ematoicrito, alla ferritina, alla vit B12, all'acido folico.
Chi si occupa di tricologia deve conoscere le forme principali
di anemia.
Altra causa frequente e spesso misconosciuta è l'ipotiroidismo.
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