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Il Laboratorio Endocrinologico
nell' approccio al paziente
che perde i capelli

Gli esami di laboratorio sono spesso utili per capire le cause di una alopecia di non chiara patogenesi.
Ad esempio di fronte ad una alopecia cicatriziale il laboratorio potra' orientare il medico verso una collagenopatia, di fronte ad un telogen effluvium verso una malattia infettiva, di fronte ad una alopecia femminile in telogen accompagnata da segni di virilizzazione verso una patologia endocrina etc.

Nonostante la possibilita' odierna di dosare gli ormoni direttamente nel plasma i dosaggi ormonali nelle urine delle 24 ore sono tutt'altro che superati sia perche' di semplice e pratica esecuzione, sia perche' consentono una valutazione della produzione ormonale indipendente dai ritmi circadiani, eliminando quindi la possibilita' di errore interpretativo legata al momento del prelievo.

Dosaggio dei 17-idrossicorticosteroidi (17 OH CS)
Steroidi di origine corticosurrenalica a 21 atomi di carbonio che presentano un gruppo ossidrilico in posizione 17.
Comprendono essenzialmente il cortisolo, il cortisone, il tetraidrocortisone (metabolita del cortisone), il desossicortisolo (precursore del cortisolo).
I valori normali nell'uomo sono compresi fra 3 e 9 mg/24 h, nella donna fra 2,5 e 7,5 mg.
I 17-idrossicorticosteroidi sono elevati in tutte quelle condizioni che comportano un aumento plasmatico degli steroidi glicoattivi.

Dosaggio dei 17-ketosteroidi (17 KS)
Steroidi a 19 atomi di carbonio che presentano una funzione chetonica in posizione 17.
Facciamo notare che il testosterone non e' compreso fra i 17 KS. I piu' importanti 17 KS sono l'androstenedione, l'etiocolanolone ed il deidroepiandrosterone. Il dosaggio relativamente semplice dei 17 KS puo' essere considerato, in prima approssimazione, uno specchio della produzione androgena generale ed e' alla portata di qualsiasi laboratorio.
I 17 KS urinari, nella donna, sono per la quasi totalita' di origine surrenalica e, nel maschio, sono per 2/3 di origine surrenalica ed 1/3 testicolare. I livelli normali sono da 5 a 15 mg nell'uomo adulto e da 3 a 12 mg nella donna adulta.
Un loro incremento indica un aumentata produzione di androgeni.
In prima approssimazione possiamo dire che, se in una donna che stiamo esaminando per un defluvio, il tasso dei 17 KS supera i 20 - 25 mg/24 h l'origine patologica degli androgeni e quasi sicuramente surrenalica (iperplasia surrenalica, sindrome di Cushing, tumore surrenalico virilizzante etc), un loro incremento piu' modesto puo' essere di origine ovarica (ovaio policistico, ovarite sclerocistica etc).

Steroidi 17 chetogeni (S 17 K)
Questo gruppo comprende tutti i derivati a 21 atomi di carbonio del 17 OH progesterone e quindi anche il pregnantriolo e gli altri steroidi di analogo significato: la loro determinazione e' utile per la diagnosi di virilizzazione surrenalica da ostacolata sintesi di cortisolo per difetto enzimatico di 21 o 11 idrossilasi. Valori normali 7-18 mg/24 ore.
Il dosaggio diagnostico degli S 17 K non e' molto usato perche' la maggior parte degli autori preferisce dosare direttamente il pregnantriolo.

Deidroepiandrosterone (DHEA)
I livelli normali urinari sono di 0,2 - 2 mg nell'uomo e di 0,2 - 1,8 mg nella donna.
L'aumento dei livelli di DHEA e del rapporto DHEA / 17 OH CS tradisce una iperfunzione surrenalica .

Cortisolo urinario libero
Il dosaggio del cortisolo urinario libero ha valore diagnostico nella sindrome di Cushing.
Nei soggetti normali i valori di escrezione urinaria del cortisolo sono di 27,6 - 276 nanomoli/24 h, nella sindrome di Cushing esso supera ampiamente le 300 nanomoli/24 h.

Pregnantriolo (PTL)
E' il metabolita del 17 OH progesterone, precursore degli steroidi glicoattivi.
Lo troviamo aumentato solo nelle sindromi da virilizzazione surrenalica da difetto enzimatico (21 e 11 idrossilasi) quando e' ostacolata la sintesi del cortisolo (iperplasia surrenalica congenita).
Valori normali < 5,94 micromol/24 h (nella donna 0,2 - 2,1 mg /24h; nell'uomo 0,4 - 1,8 mg 24/h).
L'aumento del rapporto PTL/17 OH CS è patognomonico di un difetto enzimatico surrenalico.
Il pregnantriolo fa parte degli steroidi 17 chetogeni.

Testosterone (T)
Nella donna alcuni irsutismi, virilismi, alopecie si accompagnano a valori alti, urinari e plasmatici, di testosterone. Valori urinari normali nella donna 5 - 20 mg/24 ore.
Valori alti di testosterone urinario nella donna si ritrovano in presenza di tumori ormonosecernenti surrenalici od ovarici (arrenoblastoma, ipernefroma, leydigioma, luteoma).
Nell'uomo il dosaggio del testosterone e' utile soprattutto nella diagnosi di ipogonadismo. Escrezione urinaria nel maschio adulto normale 50 - 100 mg/24 ore.

Cortisolo
Concentrazioni elevate, specie alla sera, orientano per una sindrome di Cushing. Nella sindrome di Cushing il cortisolo di base e' aumentato ed il ritmo circadiano e' scomparso.
I valori normali alle ore 8 sono compresi fra 0,14 - 0,63 micromoli/L (160 - 690 nanomoli/L), alle ore 16 fra 0,083 - 0,42 micromoli/L (50 -250 nanomoli/L), alle ore 20 sono inferiori al 50% del valore delle ore 8.
Valori di cortisolo bassi o normali associati a concentrazioni aumentate di deidroepiandrosterone (DHEA) e di 17 OH progesterone (17 OH P) sono patognomonici di deficit enzimatico surrenalico (21 o 11 idrossilasi) con sindrome di virilizzazione.

Deidroepiandrosterone (DHEA)
Il deidroepiandrosterone e' un debole androgeno secreto quasi esclusivamente dal surrene (95%) sia in forma libera (DHEA) che come solfato (DHEAS) nella quantita' di 7 mg/die e 10 - 20 mg/die rispettivamente. Circola nel sangue soprattutto come DHEAS legato alla albumina.
Nella donna i valori plasmatici normali di DHEAS sono compresi fra 2,1 - 8,8 micromoli/L e diminuiscono dopo la menopausa scendendo nettamente sotto 0,3 -1,6 micromoli/L.
Tassi plasmatici compresi fra 15 - 30 micromoli/L orientano verso una diagnosi di iperandrogenismo normosurrenalico, se associati ad ipercortisolemia orientano verso una sindrome di Cushing, se superiori a 50 - 100 micromoli/L verso una patologia tumorale, se associati infine ad aumento dei tassi di 17 OH progesterone ed ipocortisolemia verso una carenza enzimatica congenita.

Delta 4 androstenedione (D4 A)
Questo ormone e' il piu' importante androgeno nella donna ed e' in gran parte il responsabile nel sesso femminile del defluvio androgenetico e dell'acne.
Deriva per il 50% dalla secrezione ovarica, per il 3O% dalla secrezione surrenalica e per la quota restante dalla trasformazione periferica di precursori. L'ovaio secerne androstenedione particolarmente nel periodo intermedio e luteinico del ciclo, ciò spiega i periodici peggioramenti dell'acne femminile in fase ovulatoria e premestruale. La produzione di androstenedione puo' aumentare in premenopausa con conseguente lieve virilizzazione.
Dall'androstenedione ad opera dell'enzima 17 beta idrossisteroido-ossido-reduttasi si forma testosterone. Androstenedione e testosterone rappresentano tappe intermedie bella biosintesi degli estrogeni.
I valori normali di androstenedione nella donna sono normalmente compresi fra 1,33 e 5,27 nanomoli/L e sono piu' bassi nell'uomo.
Valori compresi tra 10 e 20 nanomoli/L, associati a gonadotropina luteinizzante (LH) elevata, orientano verso una possibile diagnosi di ovaio policistico. Valori al di sopra di 30 nanomoli/L sono orientativi invece per un tumore surrenalico o ovarico ormonosecernente.

17 OH progesterone (17 OH P)
L'aumento plasmatico di questo ormone al di sopra di 15 nanomoli/L nella donna in fase follicolare, specie se questi tassi elevati si accompagnano a valori alti di DHEAS e valori bassi o normali di cortisolo, orienta verso la diagnosi di deficit enzimatico surrenalico di 21 o 11 idrossilasi.

Testosterone (T)
Valgono per i dosaggi plasmatici le stesse considerazioni che abbiamo fatto per i dosaggi urinari.
Valori normali 5 - 10 ng/ml (10,4 - 34,6 nanomoli/L) nell'uomo e 0,02 - 0,8 ng /ml (0,3 - 3 nanomoli/L) nella donna.
Il testosterone si trova nel plasma legato per il 99% , circa, ad una betaglobulina specifica: Sex Hormone Binding Globulin (SHBG). Solo la quota libera e' metabolicamente attiva.
Poiche' la capacita' di legame della SHBG per il testosterone e' superiore alla testosteronemia, intorno a 14 ng/ml, il dosaggio dell'ormone libero e' praticamente inutile e questo sara' sempre frazione costante dell'ormone totale.

Diidrotestosterone (DHT)
I Valori normali plasmatici sono nell'uomo 1,03 - 2,92 nanomoli/L e nella donna 0,14 - 0,76 nanomoli/L. Per il 25% l'ormone circolante e' prodotto come tale dai testicoli e per il restante 75% deriva dalla trasformazione del testosterone ad opera della 5 alfa reduttasi. Studi metabolici condotti mediante infusione di steroidi radioattivi hanno dimostrato che tale metabolizzazione avviene solo in piccola parte dal metabolismo tissutale dell'ormone, mentre la maggior parte proviene da conversione in circolo (Serio M.), probabilmente nel fegato.
Il suo dosaggio non puo' quindi (come talvolta si e' voluto fare) essere preso a parametro della attivita' periferica della 5 alfa reduttasi follicolare, inoltre questo dosaggio e' possibile solo in pochi laboratori e pertanto non puo' essere rutinario.

3 alfa-diolo glicuronide (3 al-diol-g)
Un discorso metabolico simile a quello del DHT si verifica per il 5 alfa-androstan-3 alfa-17 beta-diolo (3 alfa-diolo), metabolita del DHT, che oltretutto si trova in circolo in posizione di equilibrio instabile con il DHT. Da queste osservazioni risulta che DHT e 3 alfa-diolo (3 al-diol) circolanti non possono essere spia umorale della attivita' metabolica degli androgeni a livello dei tessuti bersaglio (ne' tantomeneno del follicolo pilifero). Al contrario e' stato dimostrato (Serio M.) mediante infusione di T e DHT marcati che il 3 alfa-diolo glicuronide circolante proviene in larga misura dalla conversione del DHT e puo' essere considerato un marker piu' preciso dell'attivita' androgenica a livello dei tessuti bersaglio. Purtroppo attualmente il dosaggio del 3 al-diol-g non puo' essere fatto in modo routinario ma solo come sofisticata indagine di ricerca e nessun laboratorio e' in grado di dosarlo correntemente, pertanto non siamo neppure in grado di fornirne i valori normali ne' tantomeno quelli patologici (ovviamente, non esistendo un metodo di dosaggio stantardizzato, questi variano da laboratorio a laboratorio).
Possiamo tuttavia dire che, dalle ricerche sperimentali effettuate, il 3 al-diol-g risulta costantemente aumentato in corso di irsutismo (e quindi probabilmente in corso di calvizie, specie se femminile) e pertanto il suo dosaggio avrebbe lo stesso valore pratico di un esame obiettivo.

Gonadotropine (FSH - LH)
I valori normali plasmatici di FSH nell'uomo sono da 1,5 a 12 U/L; nella donna in fase follicolare da 5 a 20 U/L, al picco ovarico da 15 a 3O U/L, in fase luteinica da 5 a 15 U/L.
I valori normali plasmatici di LH nell'uomo sono compresi fra 4 e 20 U/L; nella donna in fase follicolare da 5 a 25 U/L, al picco ovulatorio da 30 a 60 U/L, in fase luteinica da 5 a 15 U/L.
L'aumento della concentrazione plasmatica di entrambe le gonadotropine orienta verso una sindrome climaterica o comunque verso un ipogonadismo primitivo. Elevati tassi plasmatici di gonadotropina luteinizzante (LH) con follicolostimolante (FSH) normale o diminuita, congiuntamente ad elevata concentrazione di androstenedione, orienta verso la sindrome dell'ovaio policistico ed impone la richiesta di una ecografia pelvica.

Prolattina (PRL)
I valori normali nella donna sono intorno a 9-20 ng/ml o 75 - 504 mU/L e salgono nel corso della gravidanza a 150 - 200 ng/ml o 3000-4000 mU/L . Nell'uomo i valori normali sono intorno a 6-7 ng/ml o 75 -288 mU/L.
In corso di iperprolattinemia, qualunque ne sia l'origine, e' frequente un defluvio in telogen, forse per attivazione da parte della prolattina della 5 alfa reduttasi. L'iperprolattinemia puo' essere iatrogena (da estrogeni, da psicolettici etc.), funzionale (da stress, da allattamento etc), da adenoma ipofisario. La probabilita' di un adenoma ipofisario e' direttamente correlata con i valori della iperprolattinemia. Valori di prolattina > 200 ng/ml o 5.000 mU/L, al di fuori della gravidanza e dell'allattamento, sono quasi invariabilmente associati alla presenza di un adenoma ipofisario e valori fra 100 e 200 ng/ml o 2.000 - 5.000 mU/L sono da ritenere assai sospetti. Una iperprolattinemia anamnesticamente non chiara richiede sempre ulteriori accertamenti diagnostici.

Ormoni tiroidei
Nell'ipotiroidismo la cute e' pallida e secca; le unghie sono fragili e sottili; i capelli, anch'essi fragili, secchi e sottili, si diradano cadendo in telogen (defluvio in telogen ipotiroideo), senza determinare però una vera calvizie. Caratteristica e' la perdita dei peli delle sopracciglia (limitata alla meta' temporale) e la rarefazione dei peli ascellari e pubici. Si puo' porre diagnosi di ipotiroidismo dosando l'ormone stimolante la tiroide (TSH) e gli ormoni tiroidei, in particolare la tiroxina (T4). Un ipotiroidismo primitivo è caratterizzato da alti valori plasmatici di TSH e bassi o normali di T4.
I valori plasmatici normali di T4 sono compresi fra 5 e 12 mg/dl o 65 -155 nanomoli/L; i valori normali di T3 sono compresi fra 115 e 190 ng/dl o 3,54 - 10,16 picomoli/L; i valori normali dell'indice di tiroxina libera (FTI) oscillano fra 3 e 9; i valori normali di TSH sono compresi fra 0,5 e 4 mU/L. Come un ipotiroidismo si ripercuota sull'apparato pilifero non e' chiaro, sappiamo comunque che gli ormoni tiroidei modulano la concentrazione plasmatica della proteina vettrice del testosterone e degli estrogeni (SHBG) e che questa diminuisce in caso di ipotiroidismo anche latente (alti valori di TSH e valori bassi o normali di T4) potendo provocare un androgenismo cutaneo per aumento plasmatico del testosterone libero. Inoltre la tiroxina e' uno dei principali stimoli alla produzione di fattore di crescita epidermico (EGF) che certamente in alcuni animali, e forse anche nell'uomo, modula la crescita dei peli.