Lo spironolattone è un composto steroideo sintetico analogo strutturale dell'aldosterone e del progesterone. E' il più noto dei "progestinici lattonici", così detti per la presenza di un anello lattonico in C17. I progestinici lattonici sono anche caratterizzati da un gruppo chetonico in C3 ed un doppio legame tra C4 e C5. Tipico dello spironolattone è un gruppo tiacetico in posizione 7 alfa.
Lo spironolattone compete con l'aldosterone a livello dei siti recettoriali citoplasmatici dove forma complessi inattivi. Per la sua attività antialdosteronica lo spironolattone è da tempo utilizzato come diuretico ed antiipertensivo, effetti che di fatto sono evidenti solo se esiste una espansione di volume plasmatico e/o una ipertensione da iperaldosteronismo.
L'uso clinico di questo farmaco ha inoltre evidenziato una attività antiandrogena e femminilizzante, simile a quella del ciproterone, che successivamente si è dimostrato esplicarsi a livello periferico con un meccanismo competitivo (analogo a quello del ciproterone acetato) sul recettore citosolico del diidrotestosterone e dell'androstandiolo.
Lo spironolattone è quindi un potente antiandrogeno recettoriale.
La somministrazione orale di spironolattone può ridurre la testosteronemia anche del 50%, dimostrando così anche una azione antiandrogena centrale il cui meccanismo non è affatto chiaro. Come conseguenza numerosi sono gli effetti collaterali sulla sfera sessuale, quali un calo della libido, impotenza, riduzione della motilità degli spermatozoi, amenorrea, tensione al seno, cloasma. Una ginecomastia dolorosa nell'uomo si riscontra nel 60% dei casi trattati da oltre 6 mesi. Nella donna si può evitare la comparsa della maggior parte degli effetti indesiderati somministrandolo dal 16° al 25° giorno del ciclo a dose variabile fra i 25 ed i 200 mg pro die, meglio se abbinato ad un estroprogestico, poiché l'attività antiandrogena del farmaco potrebbe provocare la femminilizzazione di un feto maschio. L'effetto terapeutico nel defluvio androgenetico si evidenzia dopo 3-4 mesi.
Nei casi di iperandogenismo vero la letteratura riferisce che i livelli di androgeni si riducono solo se superiori alla norma, e tendono alla normalità, pur non arrivando generalmente ai perfetti limiti fisiologici.
Tra gli effetti collaterali della terapia con spironolattone potremmo aspettarci la poliuria, la polidipsia, l'ipotensione. Questi invece si verificano solo molto raramente e la poliuria, quando compare, è limitata ai primi giorni di cura.
Considerata la sua attività a livello dei recettori citosolico del diidrotestosterone e dell'androstandiolo lo spironolattone può essere usato anche topicamente a concentrazioni variabili dallo 0,3 al 5%. I risultati oggettivi sull'acne (crema all'1-5%) sono buoni o ottimi in oltre il 90% dei casi; decisamente buoni sono anche gli effetti dello spironolattone sulla seborrea del cuoio capelluto (soluzione idro-alcolica allo 0,3-1%); interessante l'utilità nel trattamento del defluvio androgenetico.
Nel defluvio in telogen lo spironolattone (1%) è stato usato anche associato al progesterone (2%) in alcol etilico 80% per evitare un possibile accumulo di diidrotestosterone dovuto al blocco del suo metabolismo (Marliani A). Infatti il diidrotestosterone, se non metabolizzato rapidamente ad androstandiolo, potrebbe favorire l'inibizione della adenilciclasi e quindi una riduzione dei processi metabolici della matrice e della papilla del follicolo del capello (Adachi K.). L'associazione con progesterone dovrebbe poter evitare l'eccessiva formazione di diidrotestosterone ed inoltre realizzare un blocco sequenziale sul metabolismo del testosterone e di fatto ha dato risultati migliori di quelli ottenuti con solo progesterone ma inferiori a quelli del solo ciproterone acetato.
L'uso topico dello spironolattone non ha mai portato nella mia esperienza ad effetti collaterali riferibili ad azione ormonale, si è però osservato un effetto aggressivo valutabile nell'l,5% dei casi per la crema e nello 0,5% dei casi per la soluzione. Questo effetto aggressivo si è manifestato nella maggior parte dei casi con una lieve irritazione che non ha richiesto sospensione della cura ed è regredito poi spontaneamente o con dermatiti ortoergiche più vistose e non tollerate dal paziente che ha dovuto interrompere la terapia ed infine, raramente, si è osservato un eczema, con le caratteristiche dell'eczema allergico da contatto e con patch test positivo.
Un altro "effetto collaterale" dello spironolattone per uso topico è il cattivo odore di "solfuro" che lo caratterizza. Questo è dovuto all'idrolisi del gruppo tioacetico, debolmente legato allo steroide in posizione 7 alfa, che si realizza con l'umidità ambientale. Quando lo spironolattone viene "preparato" in crema (acqua/olio) o in soluzione (etanolo/acqua), lentamente si libera acido tiacetico il cui odore, sgradevole, è mal tollerato da alcuni pazienti. Nelle soluzioni idroalcoliche l'odore dell'acido tioacetico può essere mascherato dal mentolo (0,5%). Lo spironolattone potrebbe inoltre essere sostituito con canrenoato di potassio che, privo del gruppo tiazoico, non presenta il problema dell'odore ma questa molecola è di più difficile reperibilità e certamente più costosa.

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