Il Telogen Effluvio – Andrea Marliani
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Il Telogen Effluvio – Andrea Marliani

Andrea Marliani
IL TELOGEN EFFLUVIO
Dott. Andrea. Marliani
Firenze
 
Il termine di “effluvio” o “effluvium” indica quei casi in cui la caduta di capelli è numericamente molto elevata (anche molte centinaia di capelli al giorno) e qualitativamente omogenea come fase del ciclo (tutti capelli cadono in telogen maturo, in anagen distrofico, in catagen 1 ecc).

Con il termine “telogen effluvio” indichiamo una caduta di capelli in telogen abnormemente abbondante.
II telogen effluvio è la causa più frequente di visita tricologica ma è ancora spesso misconosciuto. E’ così frequente che ognuno lo sperimenta su di sé più volte nel corso della vita. La caduta dei capelli interessa diffusamente tutta la testa, comprese le parti laterali e posteriori. Quando l’effluvio è sufficientemente importante da provocare un diradamento l’alopecia che ne risulta è omogenea su tutto il cuoio capelluto. Il paziente è quasi sempre fortemente preoccupato della brutalità e dell’intensità con le quali la patologia ha esordito e viene dal medico a chiedere aiuto. Spesso arriva con una busta o un sacchetto contenente i capelli caduti.

 

 

 

Distinguiamo un telogen effluvio acuto, subacuto e cronico.

Telogen effluvio acuto
Il telogen effluvio acuto segue episodi fisicamente o emotivamente importanti: febbre elevata, interventi chirurgici, incidenti stradali, emorragie, parto, avvelenamenti, somministrazione di eparina, di citostatici ecc.
Il suo inquadramento clinico è relativamente recente (Kligman nel 1961) ma il sintomo che esso descrive, il rapido e diffuso diradamento, compariva già nella letteratura medica fin dall’inizio del secolo scorso. La caduta di capelli è improvvisa, violenta, quantitativamente molto elevata, qualitativamente omogenea e sostanzialmente diffusa su tutto il cuoio capelluto.

 

Nel telogen effluvio acuto, il paziente, di solito una donna, lamenta l’improvvisa caduta di capelli a partire da un periodo, da una data o da un evento spesso ben ricordato ed indicato con precisione. Un tricogramma o una biopsia eseguiti in questa fase mostrernno che fin’oltre l’85% dei capelli sono in fase telogen.

 

 
La caduta dura due o tre mesi, quindi s’arresta spontaneamente e talvolta improvvisamente, come tutto era iniziato. Poi i follicoli ritorneranno alla normalità. Seguirà la ricrescita più o meno completa dei capelli. Si è avuta cioè un “onda di muta”. L’evento causale del telogen effluvio dura pochi giorni o addirittura poche ore. Il recupero e il ritorno alla densità normale è invece molto lento e spesso può impiegare molti mesi.

Telogen effluvio subacuto e cronico
Nel telogen effluvio cronico il paziente o più spesso la paziente, lamenta da mesi (telogen effluvio subacuto) o da anni (telogen effluvio cronico) una anomala, abbondante caduta di capelli senza variazioni stagionali, senza tendenza alla remissione spontanea e, con il tempo, la comparsa di miniaturizzazione e diradamento diffuso e di varia gravità. L’evento causale il più delle volte non può essere ricordato. La causa o le cause non sono intuitive e spesso sfumate: problemi psicologici persistenti, diete inadeguate, somministrazione di farmaci, malattie autoimmuni croniche quali il LES, la colite ulcerosa ecc. Fra le cause di telogen effluvio molto frequenti ed insidiose sono le anemie croniche di ogni natura e le tiroiditi autoimmuni in ipotiroidismo.

 
 

 

 

Frequentemente la tricodina accompagna il telogen effluvio. Si tratta di una sensazione soggettiva di dolenzia fastidiosa e continua riferita alla base dei capelli o al cuoio capelluto. La tricodinia scompare quando l’effluvio si risolve o sta per risolversi. La sua causa è discussa ma ci pare troppo semplicistico attribuirla solo alla emotività od alla labilità psichica del paziente.
Il meccanismo con il quale si ha la caduta dei capelli nel telogen effluvio non è chiaro ma sembra probabile che si possa ricondurre ad un problema nell’utilizzo della fonte prima di energia cellulare, il glucosio, con arresto delle mitosi nella matrice pilare

Approccio al telogen effluvio
In presenza di una caduta di capelli abbondante e diffusa il medico deve essere in grado di eseguire una corretta diagnosi basata sull’indagine anamnestica, sull’esame clinico, sugli esami di laboratorio e su eventuali osservazioni microscopiche (se occorre anche mediante biopsia ed istologia).

L’approccio al paziente, come spesso avviene in dermatologia ed a differenza di quanto si fa in medicina generale, potrà cominciare con l’esame obiettivo.
Per prima cosa verificheremo se i capelli sono “normali” per quantità e qualità, anche in relazione ad età e sesso del soggetto che stiamo esaminando.
Facilmente potremo verificare se si è in presenza di un diradamento diffuso o localizzato (ipotrichia) e se tale diradamento è stato o meno preceduto da assottigliamento dei capelli (miniaturizzazione).
Dopo un parto, ad esempio, si verifica frequentemente un effluvio diffuso senza che i capelli si assottiglino (telogen effluvio post parto). Durante una dieta dimagrante squilibrata, con carenze proteiche, si può assistere invece ad un assottigliamento dei capelli seguito poi da caduta di capelli in telogen con bulbi che appaiono al microscopio spesso strozzati, come a clessidra.

Il test della carezza è un primo esame clinico che consiste nel far scorrere la mano sopra il cuoio capelluto come per accarezzare la testa ed i capelli. Piccole alterazioni, di solito subito evidenti, ci daranno un primo immediato orientamento.
Facciamo alcune considerazioni a titolo di esempio.
Potremo renderci conto “a vista” di quanti sono i capelli corti e sottili, “miniaturizzati”, se i capelli sono particolarmente sottili, se sono sottili in toto o solo in zone particolari, se vi sono elementi fratturati ecc.
– Si potrà subito, grossolanamente, determinare il rapporto fra capelli miniaturizzati (corti e sottili) e capelli normali. Un eccesso di capelli miniaturizzati indica una riduzione del tempo di anagen ed un aumento del numero dei telogen che, se accompagnato da irregolare distribuzione con prevalente rarefazione del vertice e risparmio della nuca, ci farà, specie in un uomo, porre diagnosi di defluvio in telogen o ipotrichia o alopecia androgenetica.
– Se la miniaturizzazione è regolare su tutto il cuoio capelluto senza zone di particolare prevalenza ci orienterà verso un telogen effluvio cronico.
– Una rarefazione dei capelli senza miniaturizzazione omogenea sulla nuca, sulle tempie e sul vertice orienterà verso un effluvio acuto o subacuto.
– La rarefazione della zona fronto-parietale, la così detta “stempiatura”, sarà oltremodo orientativa per una alopecia fronto-parietale maschile.
– Una alopecia areata sarà, il più delle volte, subito evidente.
– La presenza di capelli fratturati simili a barba ispida farà subito pensare a danni provocati da trattamenti cosmetici, a malformazioni del fusto, ad una tricotillomania, ad una tigna. Saranno cioè diagnostici di una pseudo alopecia.
– Capelli assottigliati ma non da sempre geneticamente sottili, specie se con irregolari assottigliamenti fusiformi e strozzature lungo il fusto, potranno far pensare ad uno stato carenziale.

L’esperienza del medico sarà in tricologia, come in tutta la dermatologia (branca “visiva” della medicina), spesso decisiva per una diagnosi corretta e, di solito, immediata.

L’osservazione del cuoio capelluto potrà poi evidenziare la presenza di comuni disturbi dermatologici come la pitiriasi secca (forfora), la dermatite seborroica, la psoriasi ed anche cicatrici, atrofie, ustioni, infezioni, tumori ecc.

Il pull test verrà eseguito subito dopo. Si tratta di un semplice esame semeiologico, solo apparentemente grossolano, che si compie facendo scorrere le dita fra i capelli e tirandone dolcemente una grossa ciocca.
I capelli potranno staccarsi dal follicolo in numero estremamente variabile: 1 – 15 – 20 – 100 ed oltre. Ne deriveranno immediatamente alcune fondamentali considerazioni:

 

1) Se con la modesta trazione si ottengono fra le dita 20 – 50 – 100 capelli, con i loro bulbi conservati, siamo quasi certamente in presenza di un effluvio.
Se la caduta dei capelli costituisce per il paziente l’unico sintomo di calvizie incipiente, paradossalmente, tanto più questa è vistosa tanto meno, corrisponde, nella maggior parte dei casi, ad un reale pericolo di calvizie. L’effluvio come ormai ben sappiamo, è impressionante e comunissimo, e la sua benignità rende ragione della apparente efficacia di tante “cure” irrazionali.
Osservando poi i bulbi sarà facile distinguere, anche ad occhio nudo, un effluvio in telogen da un effluvio in anagen.
a) Nell’effluvio in telogen acuto, che può essere caratterizzato dalla caduta in telogen di centinaia ed anche migliaia di capelli al giorno, si potrà osservare che i capelli caduti sono esclusivamente elementi telogen senza segni di involuzione (capelli terminali che cadono a fine di un ciclo). L’anamnesi facilmente ci farà distinguere un effluvio in telogen acuto da un effluvio in telogen cronico. L’effluvio in telogen acuto è un’onda di muta dovuta ad un evento “stressante” generico che colpisce anche tutti gli anagen 6° sicronizzandone il ciclo.
L’effluvio in telogen cronico (di durata superiore ai 3 mesi) sarà invece dovuto ad un evento “perturbante” ad andamento lungo o cronico, anche misconosciuto, che altera il normale ciclo del capello e che, nel suo perdurare, può anche condurre i capelli a parziale miniaturizzazione.
b) Se i capelli si staccano con bulbi piccoli anageni o catageni, visivamente distrofici, siamo certamente di fronte ad un effluvio in anagen: quasi sempre si tratta di alopecia areata, talvolta è l’esito immediato di una terapia citostatica o un intossicazione acuta ma l’anamnesi sarà in questi casi facilmente dirimente.

2) Se i capelli che si staccano alla trazione con i loro bulbi conservati sono in numero modesto ma il paziente presenta una chiara ipotrichia o una franca alopecia, siamo quasi certamente in presenza di un defluvio: si tratterà cioè di una caduta di capelli per lo più esigua ma assai più grave per la progressiva ed irreversibile involuzione dell’annesso cutaneo verso il pelo vellus o della cute stessa verso uno stato cicatriziale.
a) Se ora osserveremo, fra i capelli staccati, la presenza di telogen miniaturizzati (ovvero displasici: Orfanos C.E.; ovvero prematuri: Marliani A.) potremo porre diagnosi di defluvio in telogen di tipo maschile, sinonimo di defluvio androgenetico.
b) Se i capelli che si staccano sono anagen che portano con sé le guaine, indice di un danno a livello del clivaggio a livello della membrana vitrea, porremo diagnosi di defluvio in anagen; cioè saremo di fronte ad una alopecia cicatriziale propriamente “dermatologica”: LED, lichen, pseudo area, follicolite decalvante ecc.

3) Se i capelli si staccano senza bulbi sono chiaramente capelli che si fratturano per malformazioni o parassitosi o per maltrattamenti fisici e/o chimici.

 
Anamnesi
L’anamnesi richiede un’attenta valutazione della storia familiare, degli stati fisiologici e/o parafisiologici, delle abitudini alimentari, delle malattie passate o in corso, dell’uso di farmaci o cosmetici (tinture, colorazioni, lavaggi ecc.).

– Se, con l’esame obiettivo, abbiamo posto diagnosi di effluvio in telogen (caduta di capelli numericamente molto alta ed omogenea) l’anamnesi facilmente ci farà distinguere un effluvio in telogen acuto da un effluvio in telogen cronico (durata temporale dell’effluvio).
L’evento causale dell’effluvio acuto spesso viene riferito dal paziente stesso. Se invece l’anamnesi non è già di per sé dirimente chiederemo al nostro paziente una serie di esami, nel tentativo di trovare la causa dell’effluvio.
Fra le cause di telogen effluvio cronico dobbiamo sempre sospettare una anemia, un distiroidismo, una carenza alimentare o vitaminica ma anche la lue, una epatite, una leucemia, una collagenopatia sistemica con andamento clinicamente iposintomatico ecc. Dobbiamo cioè ricordare anche origini più temibili, di difficile diagnosi e spesso inizialmente misconosciute

La diagnosi di telogen effluvio acuto e/o cronico impone quindi una serie minima di esami che permettano di escludere od individiare le origini più gravi.

– Esami clinici minimi di base in caso di “telogen effluvio” :
emocromo, sideremia, ferritina, zinchemia, protidogramma, glicemia, fT4, TSH, acido folico, vitamina B 12, VES.

– Esami di secondo livello:
Ra Test, proteina C, VDRL, HAV, HBsAg, HCV, dye test, mono test, HIV, esame delle feci, calcemia, magnesiemia, trasferrina, anticorpi antigliadina, test delle resistenze globulari, fetoemoglobina, glucosio-6-fosfato deidrogenasi, ricerca di autoanticorpi antinucleari.

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Nutrienti, Vitamine ed Oligoelementi
(serici e/o plasmatici)
margini di normalità

Valori normali in Medicina Valori normali in Tricologia
albumina: 3,5-5 gr/dl > 4,5 gr/dl
calcemia: 8,5-10 mg 9-10 mg/dl
ferritina: 12-200 ng/ml >30 ng/ml
sideremia: 40-160 mcg/dl >60 mcg/dl
folati: 1,8-12 ng/ml >3 ng/ml
magnesio: 1,3-2,1 mEq/l >1,8 mEq/l
proteine tot: 6-8 g/dl >6,5 g/dl
rame: 70-160 microg/dl 80-120 microg/dl
vit. A: 30-65 microg/dl 40-65 microg/dl
Vit. B6: 3,6-18 ng/ml >5 ng/ml
vit. B12: 220-940 pg/ml >300 pg /ml
vit. C: 0,6-2,0 mg/dl >8 mg/dl
vit. D: 1,5-3,5 ng/ml 2-3 ng/ml
zinco: 70-150 microg/dl >80 microg/dl

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Terapia
Nel T.E. acuto la terapia è inutile. E’ essenziale rassicurare il paziente. Farmaci a rischio devono essere sospesi, a meno che non siano indispensabili. L’unico trattamento razionale è ovviamente quello di allontanare la causa che ha scatenato l’evento ma spesso si renderà necessario fornire al paziente terrorizzato una terapia di supporto (anche solo un placebo) che gli dimostrerà l’interessamento del medico al suo caso e farà trascorrere il tempo necessario a ché l’effluvio si risolva spontaneamente.

E’ comunque interessante notare come dopo un grave telogen effluvio superato vi sia sempre un periodo più o meno lungo, talvolta anche di anni, in cui, con grande soddisfazione del paziente “guarito”, cadono pochissimi capelli perché tutti gli elementi in telogen e/o che si avviavano al telogen sono caduti. Il normale ciclo annuale è alterato, il numero di anagen al tricogramma supera spesso il 95% .

 

 

Nel T.E. cronico, invece, è sempre opportuna una terapia. Di solito questi pazienti hanno già affrontato una quantità di trattamenti locali e generali e ne sono stati delusi. Non è sufficiente, quindi, rassicurarli.
La prima cosa sarà sempre la ricerca della causa (o delle cause) che ha provocato l’effuvio per poterla risolvere, se possibile.

La terapia di supporto, sintomatica del telogen effluvio, da effettuare nella impossibilità o in attesa di una terapia causale, è fondata sull’uso dei cortisonici topici (in lozione) o/e per via generale. Spesso anche una sola fiala intramuscolare di metilprednisolone da 40 mg da risultati sorprendentemente buoni. Inizialmente deve comunque essere tentata l’applicazione locale mentre la via generale deve essere seguita in caso di fallimento. Il dosaggio non dovrebbe comunque superare 0.25 mg/kg/die di prednisone. Anche l’ACTH a dosi basse (0,5 ml ogni 5 giorni) può servire. Ovviamente se è In gioco una malattia sistemica quale il lupus eritematoso sistemico il dosaggio dovrà essere adeguato alla sua gravità. Nei casi nei quali un Raynaud, leucopenia o una fotosensibiltà facciano sospettare una condizione di pre-lupus, si può tentare un ciclo di clorochina, 500 mg/die, diminuendo il dosaggio appena possibile.

Nelle giovani donne è bene far attenzione alla dieta. Ci può essere una anoressia nervosa o quadri similari o una dieta intrapresa per dimagrire, quasi sempre su consiglio di persone non competenti. Nel primo caso, difficilissimo da gestire, è opportuno richiedere il parere di uno psichiatra.

Fra le cause più frequentidi telogen effluvio vi sono le anemie, anche sfumate. Occorre fare molta attenzione alla emoglobina, all’ematoicrito, alla ferritina, alla vit B12, all’acido folico. Chi si occupa di tricologia deve conoscere le forme principali di anemia.
Altra causa frequente e spesso misconosciuta è l’ipotiroidismo.

 

 

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