Negli ipotiroidismi cronici le strutture che per prime vengono
compromesse sono la cute e gli annessi cutanei.
Nell'ipotiroidismo la cute è pallida e secca; le unghie
sono fragili e sottili; i capelli, anch'essi fragili, secchi e
sottili, si diradano cadendo in telogen (effluvio cronico in telogen
da ipotiroidismo), senza determinare mai una vera calvizie. Caratteristica
è la perdita dei peli delle sopracciglia (limitata alla
metà temporale) e la rarefazione dei peli ascellari e pubici.
Per il medico pratico questi segni sono indice di una possibile
ed importante alterazione degli ormoni tiroidei.
Per quanto riguarda l'alopecia nei soggetti affetti da ipotiroidismo,
questa ha un decorso molto lento e graduale e colpisce diffusamente
tutto il cuoio capelluto sotto forma di "effluvio cronico".
Al tricogramma si osserva un aumentato numero di bulbi distrofici
e/o in telogen, il che significa che la crescita attiva dell'anagen
è rallentata o addirittura si arresta, così un numero
sempre maggiore di capelli passa alla fase catagen e quindi alla
fase di caduta (telogen) in un tempo più breve del normale.
Questa situazione definisce il telogen effluvio cronico.
Clinicamente i capelli appaiono ruvidi, secchi e fragili; tale
aspetto probabilmente è dovuto anche ad una alterata secrezione
sebacea. L'ipotiroidismo subclinico è uno stato asintomatico
in cui l'iperstimolazione tireotropinica, secondaria a riduzione
dei livelli circolanti di ormoni tiroidei, garantisce un apparente
eutiroidismo, determinando spesso iperplasia della tiroide. Talvolta
questi pazienti hanno come unico segno l'ipercolesterolemia. In
questi soggetti sono spesso presenti anticorpi anti-Tg e/o (soprattutto)
anti TPO (anti microsomi tiroidei) e può essere presente
il gozzo più o meno pronunziato. I livelli di TSH sono
elevati in condizioni basali e/o presentano una iper-risposta
allo stimolo con TRH. I livelli di ormoni tiroidei sono spesso
ancora nella norma, sia pur nella fascia dei valori bassi. La
prolattina è frequentemente elevata come conseguenza dei
valori alti di TRH.
L'effluvio avviene perché la tiroxina, per la sua azione
sui fattori di crescita della famiglia dell'EGF, svolge un ruolo
essenziale nelle prime fasi di crescita del capello (anagen 1
- 2).
Inoltre nell'ipotiroidismo sub clinico l'assorbimento intestinale
di metalli come ferro, zinco, magnesio, rame, calcio e di vitamine
come la B12 ed i folati è rallentato, con conseguente anemia
sideropenica e talvolta con caratteri di macrocitosi (anemia pseudo
perniciosiforme).
L'iperproduzione di prolattina stimola la surrene alla produzione
di androgeni convertibili in testosterone.
Se poi c'è carenza di tiroxina anche la globulina legante
il testosterone nel sangue SBHG, prodotta dal fegato sotto stimolo
tiroideo, diminuisce e diminuisce anche l'affinità che
tale proteina ha per il testosterone, il che, in teoria, equivale
a dire che una maggiore quantità di ormone si ritrova libero
nel sangue con la possibilità di trasformarsi in diidrotestosterone;
questo rappresenta la causa dell'ipertricosi e della perdita androgenetica
dei capelli che può manifestarsi se c'è l'ereditarietà.
Questo meccanismo fisiopatologico è comunque meno importante
perché in condizioni fisiologiche ed in un soggetto sano,
la capacità di legame della SHBG è tale da essere
sempre lontana dalla saturazione. Inoltre la sua affinità
per il testosterone è talmente elevata che lega circa il
99% dell'ormone ed aumentarla o diminuirla di poco non modifica
di fatto la disponibilità della frazione libera.
La frazione libera del testosterone è, in soggetti sani,
sempre funzione il suo valore totale (1%), non hanno quindi alcuna
logica gli esami di valutazione del testostrone libero e della
SHBG. Diversa può essere la situazione in pazienti diprotidemici.
Un dosaggio della testosteronemia, se le proteine totali sono
nella norma e se il protodogramma non presenta alterazioni, di
fatto ci da anche il valore della frazione libera dell'androgeno.
Si può porre diagnosi di ipotiroidismo dosando l'ormone
stimolante la tiroide (TSH) e gli ormoni tiroidei, in particolare
la tiroxina (T4). Un ipotiroidismo primitivo è caratterizzato
da alti valori plasmatici di TSH e bassi o normali di T4. I valori
plasmatici normali di T4 sono compresi fra 5 e 12 mg/dl o 65 -
155 nanomoli/L; i valori normali di T3 sono compresi fra 115 e
190 ng/dl o 3,54 - 10,16 picomoli/L; i valori normali dell'indice
di tiroxina libera (FTI) oscillano fra 3 e 9; i valori normali
di TSH sono compresi fra 0,5 e 4 mU/L.
Per questo motivo, ogni qualvolta osserviamo pazienti, specie
di sesso femminile, affetti da alopecia a tipo androgenetico o
da ipotrichia diffusa a tipo telogen effluvio cronico, richiediamo
di routine fra i vari esami anche il dosaggio degli ormoni tiroidei,
il TSH e la colesterolemia.
Laddove non si evidenzino alterazioni della quota degli ormoni
tiroidei, in presenza di ipercolesterolemia e TSH ai valori alti
del range di normalità, aggiungiamo, in seconda istanza,
un test di stimolazione al TRH per evidenziare un eventuale ipotiroidismo
subclinico.
Nella nostra pratica professionale abbiamo potuto riscontrare
che solo alcune pazienti mostravano un ipotiroidismo conclamato
mentre la maggioranza era affetta da ipotiroidismo subclinico.
Tutte queste si erano rivolte a noi per un diradamento diffuso
dei capelli, inoltre nei casi in cui questo era piuttosto evidente
si riscontrava anche l'assunzione di contraccettivi estroprogestinici
(con componente progestinica derivante dall'androstano: levonorgestrel,
gestodene etc) o la presenza nei dosaggi ematochimici di un pattern
di tipo androgenetico (DHEAS, androstenedione e testosterone ai
valori alti).
Questi dati, del tutto preliminari ma in accordo con uno studio
condotto da Sheffield che dimostra una forma di ipotiroidismo
in circa il 10% delle 150 donne che si erano sottoposte a visita
per una forma diffusa di perdita di capelli, ci consentono, soprattutto
nel sesso femminile, di correlare un certo grado di ipotiroidismo
anche se solo subclinico, con l'assunzione di contraccettivi dell'ultima
generazione o perlomeno con un substrato di tipo androgenetico.
Possiamo pertanto evidenziare che un protocollo allargato ad uno
studio approfondito degli ormoni tiroidei deve essere condotto
soprattutto in quei casi in cui le pazienti fanno uso di contraccettivi
orali o presentano un pattern clinico tipo alopecia androgenetica.
Inoltre ci sembra opportuno ribadire l'importanza del test di
stimolazione al TRH quando l'ipotiroidismo non sia clinicamente
manifesto.
Gli ormoni tiroidei (in particolare la levo tiroxina) sono comunque
sempre indicati in quei pazienti in cui la caduta di capelli è
accompagnata da ipotiroidismo manifesto o latente che è
causa frequente di effluvio in telogen ("telogen effluvium"
cronico).
Queste osservazioni sono state possibili grazie alla collaborazione
interdisciplinare tra dermatologo ed endocrinologo che, nel trattamento
della calvizie, è sempre auspicabile.
BIBLIOGRAFIA
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