SEMPLICI ESAMI SEMISTRUMENTALI
In Tricologia
dott. Andrea Marliani
Firenze 

Esaminiamo ora rapidamente gli esami semistrumentali più semplici e comuni di cui potremo avvalerci per le nostre diagnosi tricologiche.

Wash test 
Consiste nel far lavare la testa al paziente in un recipiente o nel lavandino, avendo cura di porre una garza sullo scarico per poter raccogliere, contare ed osservare i capelli che rimangono sul fondo o sulla garza. Occorre che il paziente non abbia lavato la testa per un periodo standardizzato, di solito una settimana.
Questo test può servire per inquadrare i pazienti con nevrosi ossessiva focalizzata sui capelli.
Nel Telogen effluvio il numero di capelli caduti è in genere intorno a 200 ma può arrivare a superare il migliaio. Da notare che un paziente con effluvio in telogen vede cadere tanti capelli e tutti in telogen, con bulbo ben evidente “a clava”, lunghi, senza segni di involuzione verso il vellus. Un paziente con defluvio in telogen vede cadere soprattutto tanti “peli”!
Per quanto riguarda il numero di capelli caduti con il lavaggio ci sembra opportuno chiarire che non esiste un numero “normale” ma che questo, funzione dal ricambio quotidiano, dipende dal sesso (nell’uomo la fase anagen è più breve e di conseguenza il “ricambio” più accelerato che nella donna), dalla stagione (in autunno più capelli si trovano fisiologicamente in fase “telogen terminale” e vengono quindi sostituiti), dalle condizioni generali di salute, dalla durata, geneticamente determinata (!), della fase anagen e, non ultimo (!), dal numero totale di capelli presenti sul cuoio capelluto.
A titolo di puro esempio se un soggetto ha 100000 capelli con fase anagen di 2 anni, dopo 2 anni + 15 giorni (fase catagen) + 90 giorni (fase telogen), cioè 835 giorni, dovranno essere caduti tutti i capelli presenti; quindi 100000/835 = 132 capelli al giorno sarà la caduta di capelli “normale . Se un’altra persona ha sempre 100000 capelli ma con fase anagen di 3 anni e mezzo avremo: 1277 + 15 + 90 = 1382, per cui: 100000/1382 = 72 capelli al giorno come caduta normale.
Tali numeri non saranno però uguali tutti i giorni dell’anno, potendo variare anche sensibilmente per le ragioni sopra ricordate (stagione, stato di salute etc.), per cui i valori troppo spesso riferiti come “assoluti” da settimanali, riviste “mediche” o pseudoscientifiche reperibili nelle edicole sono da interpretare come puramente indicativi. Il conteggio dei capelli caduti con il lavaggio in soggetti “normali” (cioè senza problemi di caduta dei capelli) ha, ad esempio, comportato oscillazioni da 10 a 150 se ripetuto a distanza anche di brevi periodi.

Test del conteggio giornaliero
Consiste nel contare per almeno 14 giorni tutti i capelli che si possono trovare sul cuscino, nel pettine, nella spazzola, sulle spalle e quelli che cadono con il lavaggio. Si tratta chiaramente di una procedura fobico-ossessiva, difficilmente accettabile da pazienti non nevrotici e che non fornisce informazioni migliori di quelle ottenibili con il semplice Wash test.

Tricogramma
Permette di definire la “formula pilare”, permette cioè di stabilire se la caduta di capelli è in anagen o in telogen e di quantificarlo (vedi anche capitolo su: “esami clinici e di laboratorio nel paziente con problemi di capelli”).
Si esegue strappando in più aree campione del cuoio capelluto da 50 a 100 capelli e con un microscopio si valuta la percentuale degli anagen e dei telogen. Nel normale circa l’85% dei capelli sono anagen ed il 15% sono telogen, la percentuale dei catagen è di norma trascurabile.
La formula pilare è il rapporto anagen/telogen = 85/15 = 5,5 (nel normale).
Nel defluvio in telogen (androgenetico) la formula pilare sarà < 5,5
Nell’effluvio in anagen (alopecia areata) la formula pilare sarà assai > 5,5

Esame microscopico dei capelli caduti
L’esame, prevede che il paziente esegua, come nel Wash test, un lavaggio dei capelli, raccolga “i caduti” e li consegni, in una busta di carta, all’esaminatore
L’esaminatore comincerà il suo lavoro usando un mezzo ottico semplice ed a basso ingrandimento, come una lente o un contafili, e inizierà dal ripartire i capelli del paziente in 7 categorie (anagen, anagen distrofici, catagen, telogen “maturi”, telogen “in involuzione parziale”, telogen miniaturizzati o “prematuri” e capelli spezzati).
Semplicemente con ciò ci fornirà un orientamento sulle cause di caduta dei capelli.
In caso di effluvio in telogen (telogen effluvium) saranno presenti quasi esclusivamente telogen “maturi” in numero anche molto elevato e qualche catagen;
nell’anagen effluvio da alopecia areata, si troveranno quantità significative di anagen distrofici, cioè con bulbo assottigliato e privo di guaine, o più raramente capelli a punto esclamativo. Nell’anagen effluvio da terapia citostatica o radiante i bulbi hanno un aspetto distrofico “mostruoso” del tutto tipico e inconfondibile.
Nel defluvio in telogen androgenetico saranno invece quantitativamente rilevanti i telogen “prematuri” che, con facilità, arrivano e superano il 20-25%, ed in percentuale variabile i “telogen in involuzione parziale”. Poiché nell’alopecia androgenetica (defluvio in telogen) si susseguono cicli ad anagen sempre più breve, il rapporto fra capelli telogen terminali (cioè normalmente sviluppati) e miniaturizzati sarà particolarmente importante, anche per non cadere nella facile trappola di interpretare come “ricrescite” elementi in involuzione parziale, che in realtà sono solitamente capelli sempre più displasici, fra il terminale ed il vellus.
Nel caso di capelli spezzati la maggior parte degli elementi caduti non avrà bulbi;
Successivamente l’esaminatore potrà valutare, a maggiore ingrandimento e con un piccolo microscopio, le caratteristiche strutturali degli elementi in esame: il diametro dei fusti e dei bulbi, lo stato di conservazione della cuticola esterna, le anomalie strutturali congenite o acquisite ed ottenere dati che ci orienteranno sulle cause della anomala caduta dei capelli.
Ad esempio nei deficit proteici e/o di minerali si potranno evidenziare bulbi piccoli, restringimenti medio o soprabulbari, ridotto diametro dei fusti; in caso di danni cosmetici fisico-chimici, provocati da phon, spazzole, shampoo aggressivi, permanenti, decolorazioni etc, saranno facilmente evidenti danni acquisiti come la tricoptilosi, la tricorressi, lo pseudomoniletrix.
L’esame microscopico permetterà poi di evidenziare eventuali presenze estranee al fusto del capello come spore fungine, squame, lendini, guaine peripilari.

Valutazione statistica dei capelli presenti sul cuoio capelluto e tricogramma deduttivo
Per una valutazione statistica dei capelli vengono selezionate aree campione sul cuoio capelluto.

 

 

Minimo 10 aree di superficie conosciuta e definita, variabile da 2 mm ad 1 cm2. In queste aree vengono manualmente contati i capelli, sia normalmente sviluppati che miniaturizzati. Conoscendo l’area totale del cuoio capelluto, sarà poi facile risalire sia al numero totale dei capelli presenti sia alla loro densità nelle varie zone.
Il tricogramma deduttivo viene invece effettuato esercitando, sui capelli delle aree campione, che non devono essere stati lavati da 3 – 4 giorni, una modesta trazione con un’apposita pinza calibrata, in modo da asportare solo i “telogen in fase terminale”, cioè quelli che avrebbero presumibilmente avuto un periodo residuo di permanenza sul cuoio capelluto non superiore a 7-10 giorni (circa il 10% del totale dei telogen). Con una semplice moltiplicazione, si può facilmente risalire al numero totale dei telogen e, conoscendo già il numero totale di capelli calcolato precedentemente con sistema statistico a campione, per sottrazione dal numero totale si avrà il numero degli anagen, il numero dei catagen, che è un valore percentuale praticamente fisso funzione del rapporto fra anagen e telogen sarà infine calcolato facilmente
Per la valutazione sull’utilità pratica di un tricogramma deduttivo vale quanto detto a proposito del tricogramma classico ma è evidente che, con questo sistema, si evita il fastidioso prelievo degli anagen.
Se l’esame è ripetuto a distanza di tempo potrà fornirci un quadro evolutivo, quantitativo e qualitativo, della evoluzione della capigliatura e un punto di riferimento per la terapia.

Tricoanalisi microscopica in luce polarizzata
Una tecnica tradizionale della mineralogia, è diventata ormai di indiscussa utilità diagnostica anche in tricologia.
La cheratina, che è una proteina sequenziale, ripetitiva e cristallina, ha la proprietà di ritardare l’onda della luce polarizzata che la attraversa ed un capello appare al microscopio come luminoso e colorato su sfondo nero.
Si hanno ritardi d’onda, visibili come colori, “colori di polarizzazione”, e dovuti allo spessore della cheratina per cui ad ogni colore, in base alla scala di Newton, corrisponde un preciso diametro; ritardi d’onda dovuti all’orientamento cristallografico e ritardi d’onda dovuti al pigmento contenuto nella cheratina, “colori di compensazione”.

 

 

Come in mineralogia ogni colore visibile comporta l’appartenenza ad uno specifico ordine strutturale e molecolare ed in tricologia permettono di apprezzare la struttura cristallografica di un capello, cioè la sua “qualità”.
I colori visibili al microscopio in luce polarizzata forniscono quindi dati sicuri per valutazioni altrimenti solo ipotizzabili.
– Poiché i “colori di compensazione” possono essere visti e stimati solo in base alla sequenza dei colori (frequenze d’onda) visibili solamente durante la rotazione dell’oggetto esaminato è necessario osservare il vetrino su un piano ruotante e mai con una luce trasmessa da una fibra ottica.
– Per queste valutazioni è inoltre indispensabile un oculare micrometrico, così da poter abbinare i colori visibili al reale diametro del capello in esame.
Conoscendo lo spessore reale del capello, vedendo i colori di polarizzazione è poi facile, con un poco di pratica, abbinare alla clinica del soggetto la qualità della fibra cheratinica dei sui capelli.
DISTINGUIAMO:
1) Osservazione di un capello a livello del fusto.
a) L’osservazione di uno capello bianco naturale è di semplice interpretazione sulla base della “Scala dei Colori di Newton”: i colori di polarizzazione saranno il giallo, il rosso, il blu, e raramente il verde determinati solo dallo spessore.

 

– Un capello bianco che ha subito una danno leggero, ad esempio da lavaggi alcalini, si presenterà come più “vuoto”, giallo e rosso
– Un capello bianco che ha subito un danno più forte, come una permanente “malfatta”, si presenterà col colore dominante giallo.
– Un capello bianco perché decolorato si mostrerà bianco-diafano senza colori di polarizzazione poiché la cheratina ha perso la struttura cristallina.
b) L’osservazione di un capello di colore naturale mostra tutti i colori di polarizzazione fino al verde, come se il diametro fosse maggiore del reale perché le melanine rallentano la velocità della luce che lo attraversa.
Non è cioè possibile alcuna valutazione senza un oculare micrometrico ed i “colori di compensazione” saranno determinati dalle frequenze visibili solo durante la rotazione dell’oggetto.
2) Osservazione di un capello all’altezza dell’ostio.
Permette di valutare intorno al fusto la presenza di “tappi dell’ostio”.
a) Tappo corneo si presenta come un cono di squame irregolarmente raggrumate e cementate da sebo compatto: è tipico di patologie ipercheratosiche: cheratosi pilare, psoriasi, lichen, LED etc.
b) Tappo sebaceo si presenta molle e privo di squame cornee: è tipico della seborrea, della dermatite seborroica, del defluvio androgenetico

 

 

3) Osservazione di un capello alla radice ed alle guaine.
A questo livello è comune osservare come una “colata” di una sostanza di colore nero, in forma elicoidale tra la cuticola e la guaina epiteliale interna. Questa sostanza, che riteniamo essere lattato di ammonio prodotto dalla reazione fra acido lattico con la cheratina della guaina, scendendo verso la radice sembra “consumare per effetto caustico” la guaina stessa che così, “rigonfia ed insaccata”, si stacca dalla cuticola del capello.

 

 

E’ anche comune osservare un altra sostanza bruna all’esterno della guaina epiteliale interna che pare distruggerla per disidratazione e che riteniamo essere squalene, idrocarburo aciclico alifatico fortemente igroscopico quando a contatto con mucopolisaccaridi.

 

 

Le guaine esterne rimangono comunque integre.
Immagini di questo tipo sono comuni sia al bordo di evoluzione di una alopecia areata attiva sia nei pazienti paziente affetti da telogen effluvio acuto e possono rendere ragione della loro rapidità evolutiva.
4) Osservazione di un capello a livello del bulbo.
Fra le tante osservazioni che si possono fare a questo livello è particolarmente facile ed interessante valutare la forma della zona centrale germinativa, visibile come un cono scuro che si incastra nella zona chiara cheratogena: “cono di vitalità”

 

 

Ovviamente se il cono scuro è alto le cellule della matrice sono mitoticamente molto attive: più alto è il cono di vitalità più lunga sarà la durata dell’anagen del capello in esame, più la zona mitotica appare piatta, più breve sarà la durata dell’anagen in esame
Se la forma della zona mitotica della matrice è schiacciata sicuramente stiamo osservando un capello in miniaturizzazione che avrà un anagen sempre più breve.

 

Alla fine di questo capitolo vogliamo far osservare come, quasi in contrapposizione al grande uso di esami spesso richiesti con disinvoltura, per problemi di piccola entità o anche solo “per controllo”, dai colleghi delle varie branche specialistiche, una grande “parsimonia” sembra prendere il medico quando un paziente si rivolge a lui per il problema dei capelli. L’utilizzo del “laboratorio” è infatti generalmente trascurato e, nella maggior parte dei casi, si ritiene “sufficiente” la visita ambulatoriale. Facciamo ancora rilevare come un inquadramento preciso delle cause della caduta dei capelli per ogni singolo paziente è sempre indispensabile sia per impostare una terapia che per poterne valutare gli effetti nel tempo.

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