Introduzione
Molte sono le patologie che possono indurre un’alterazione del capello, e si distinguono classicamente in congenite e acquisite. Le alterazioni congenite sono geneticamente determinate e possono essere legate a deficit enzimatici o ad alterazioni del normale processo di cheratinizzazione, mentre le acquisite possono essere la conseguenza di numerosi stati carenziali o il risultato di insulti sia di tipo chimico, fisico che traumatico. Inoltre recentemente alcuni studi mettono in relazione malattie fino ad oggi considerate strettamente neurologiche (M. di Steinerì, M. di Alzheimer) con alterazioni del fusto del capello. Tali indagini, se confermate, permetterebbero di dimostrare in queste patologie, che le anomalie del fusto del capello potrebbero assumere il ruolo, se riscontrate anche in alcuni dei parenti non affetti, di markers precoci ditali patologie.
Pertanto per un corretto inquadramento diagnostico e per il monitoraggio delle alterazioni dei capelli si rendono necessarie una serie di metodiche che ci consentano di raccogliere il maggior numero di informazioni circa le condizioni del capello.
Tali tecniche di studio possono essere suddivise in tre gruppi principali: non invasive, semi-invasive e invasive. Alcune di queste sono molto semplici e realizzabili in tempi brevi senza l’ausilio di particolari apparecchiature ed a basso costo, mentre altre richiedono attrezzature particolarmente sofisticate e personale altamente qualificato con alti costi di gestione.
In questo lavoro prenderemo in esame in ordine crescente di complessità le tecniche per Io studio dei capelli.

Conteggio giornaliero dei capelli
Questa tecnica prevede la fattiva collaborazione da parte del paziente il quale si deve attenere scrupolosamente alle indicazioni impartitegli dal medico. Si tratta di far raccogliere in un contenitore di plastica e di contare tuffi i capelli che cadono dopo la prima pettinatura del mattino, inclusi quelli presenti sul cuscino, sul pettine o sulla spazzola, sulle spalle e nel lavabo, compresi i capelli persi in seguito ad un eventuale lavaggio. Questa operazione si deve protrarre per 14 giorni. lì paziente si presenterà alla visita successiva con 14 contenitori che riporteranno sull’etichetta la data, il numero totale dei capelli e le indicazioni su un eventuale lavaggio. Compito del medico sarà valutare se si tratta di capelli in fase anagen o telogen o di capelli spezzati.
Una perdita di circa 100 capelli al giorno viene considerata un evento normale come normale è una perdita di 200-300 capelli dopo un lavaggio settimanale. Quando il lavaggio è eseguito quotidianamente si dovranno contare meno di 100 capelli al giorno perché la caduta possa essere considerata normale.
Quindi possiamo dire che tutti quei valori in plus che si discostano dal range normale possono rivelare uno stato di telogen effluvium, anagen effluvìum o stati di alopecia aerata in fase attiva La microscopia ottica a luce diretta dei bulbi ci potrà essere di ausilio nella diagnosi differenziale.
Va comunque precisato che i valori indicati dovrebbero essere argomento di nuove e più approfondite indagini per assumere il significato che oggi gli viene attribuito.

“Wash test”
Anche in questo test è richiesta la collaborazione attiva del paziente che dovrà effettuare la raccolta dei capelli dopo un lavaggio settimanale.
I capelli vengono contati e posti in un contenitore. Un valore maggiore a 250-300 capelli può far sospettare un telogen effluvium o una alopecia areata in fase attiva. Ovviamente anche in questo caso un esame al microscopio ottico a luce diretta può essere utile per una diagnosi differenziale.

Sfregamento dei capelli
Questa tecnica viene routinariamente eseguita dal dermatologo quando il paziente durante l’anamnesi lamenta una eccessiva fragilità del capello.
L’operatore seleziona un’area del cuoio capelluto dove clinicamente è possibile apprezzare una rarefazione dei capelli
afferrandone la parte distale (ultimi 2-3 cm> fra il pollice e l’indice; le dita vengono sfregate con forza lungo il fusto del capello. E in seguito si osserveranno per evidenziare la presenza di frammenti di capelli. Tale operazione viene ripetuta su più aree del cuoio capelluto. In questi casi il dermatologo deve prendere in considerazione tutte quelle anomalie del fusto del capello che possono causare eccessiva fragilità come la tricorressi nodosa, moniletrix, tricotiodistrofia, tricorressi invaginata, ecc. Infine non bisogna sottovalutare i danni provocati da agenti chimici e fisici.

“Pull test”
Tecnica di facile e rapida esecuzione, consiste nell’afferrare una ciocca di capelli, circa 60, fra il pollice e l’indice a livello della regione parietale a 2-3 cm sopra il padiglione auricolare esterno, esercitando una trazione costante sino alla parte distale del capello. Contare il numero di capelli che sono stati estratti, se maggiore di 6, si deve sospettare un defluvium. Ovviamente l’analisi del bulbo può indirizzare verso il tipo di caduta. Tale procedura può rendersi utile per una valutazione grossolana della perdita di capelli, che può essere influenzata da vari fattori, come una eccessiva detersione o spazzolamento. Al contrario il ridotto spazzolamento che alcuni pazienti attuano per ridurre la perdita dei capelli può falsare il conteggio. Nell’anagen o telogen effluvium in fase attiva, il numero dei capelli aumenta, pertanto un esame microscopico dei bulbi si renderà necessario per la diagnosi differenziale. Nell’alopecia androgenetica, nelle aree del cuoio capelluto dove la stimolazione ormonale è maggiore, il numero dei capelli eradicati sono aumentati, viceversa nelle zone non androgeno dipendenti è assente o normale. Questo test può essere indicativo di un telogen effluvium, anagen effluvium, rottura del fusto del capello, alopecia androgenetica, alopecia areata localizzata e diffusa.

Test del cartonfeltro
Questo test si basa sull’utilizzo di un cartonfeltro bianco o nero a seconda se il colore dei capelli del paziente è scuro o chiaro. Creata una scriminatura sui capelli, si mantengono questi distanziati da entrambi i lati della scriminatura e si posiziona il cartonfeltro in modo perpendicolare al cuoio capelluto, lungo la scriminatura. Scopo del test è ricercare la presenza di capelli sottili che risalteranno sullo sfondo del cartonfeltro, di cui si esaminerà la parte distale. Capelli corti, sottili, con estremità distale affusolata saranno evidenziabili nell’alopecia androgenetica, nel telogen effluvium in fase di ricrescita e nella tricotillomania.

Test della scriminatura
Questa tecnica consiste nel creare una serie di scriminature nella regione del vertice per esaminarne l’ampiezza. La misurazione può avvenire in maniera molto semplice utilizzando un calibro, facendo riferimento alla scala di Savin, oppure con mezzi più sofisticati che consentano di fotografare l’area interessata e con un software di analisi di immagine. Questo accorgimento consente anche di poter archiviare le immagini per poi valutarle nel tempo. Tale test permette di esaminare la superficie del cuoio capelluto e riconoscere aree di diradamento rispetto a zone normali; ovviamente se i capelli appaiono diffusamente diradati le scriminature presenteranno la stessa ampiezza.
Al contrario se il diradamento coinvolge un’area circoscritta, la scriminatura sarà più ampia rispetto alle altre zone del cuoio capelluto. Questo test assume un significato per esaminare l’infoltimento dei capelli ed ha un valore diagnostico nell’alopecia androgenetica e nell’alopecia areata diffusa, oltre ad avere un suo ruolo nel monitoraggio.

Tricogramma
Il tricogramma rientra nelle metodiche semi-invasive per lo studio del bulbo del capello, di facile e rapida esecuzione ci permette di valutare il rapporto anagen/telogen. Viene effettuato a capillizio non deterso da 4-5 giorni, questo accorgimento serve ad evitare la rimozione dei capelli in fase telogen. Si esegue prelevando, mediante pinze emostatiche preventivamente rivestite in gomma, in tre zone del cuoio capelluto, un totale di 50-60 capelli. Le aree sono individuate posteriormente: 1 cm al di sotto della protuberanza occipitale, nella regione parietale a 2 cm sopra al padiglione auricolare ed in regione frontale a 2 cm dalla linea mediana. La ciocca di capelli selezionata viene clampata con le branche della pinza emostatica il più vicino possibile all’emergenza dall’ostio follicolare, esercitando una energica e rapida trazione per eradicarli dal cuoio capelluto. A questo punto mantenendo le branche della pinza serrate si taglia la parte distale dei capelli lasciando i bulbi. Viene allestito un vetrino con i bulbi posizionati parallelamente l’un l’altro. I tre vetrini cosi’ ottenuti vengono osservati in microscopia ottica a luce diretta e per facilitarne la conta si può utilizzare la 4-metiI-diamino-cinnamaldeide, un colorante vitale selettivo per la citrullina, amminoacido presente solo nella guaina radicolare interna del bulbo in fase anagen. La colorazione rossastra assunta dal bulbo in fase anagen ne permette il riconoscimento da quello in fase telogen che non assumerà nessuna colorazione. Nei soggetti normali, il tricogramma mostrerà bulbi in fase anagen per l’80-85% ed in telogen per il 10-15% mentre i bulbi distrofici saranno scarsamente presenti (0.5-1 %).
Il tricogramma dipende in gran parte dalla tecnica di esecuzione e dal medico che Io esegue, poiché se eseguito in modo non corretto può mettere in evidenza un numero di bulbi con aspetto distrofico-displastico che vanno ad inficiare il rapporto anagen/telogen. Inoltre lo stesso rapporto varia con l’età, il sesso e la sede del prelievo. Pertanto tale tecnica deve essere eseguita da personale esperto ed in grado di valutare le espressioni morfologiche dei bulbi. Il tricogramma ha valore diagnostico nel telogen effluvium, nell’alopecia androgenetica e prognostico nell’alopecia areata se eseguito anche in regione controlaterale alle aree affette.

Esame della ricrescita del capello
Ci consente di valutare da una parte la crescita del capello e dall’altra di misurarne l’indice di crescita. Pertanto tale test non viene utilizzato solo nella diagnosi di patologie, ma può essere anche utilizzato per studi sulla fisiologia del capello. Questo esame è di facile esecuzione in quanto è sufficiente selezionare un’area del cuoio capelluto creando una finestra di circa 2 cm quadrati, in cui i capelli verranno rasati fino alla emergenza dall’ostio follicolare. L’area viene successivamente ricoperta con una medicazione occlusiva che dovrà essere rimossa dopo una settimana dal medico che misurerà sia l’indice di ricrescita dei capelli che la densità. Nel soggetto normale l’indice di ricrescita giornaliero del capello è pari a circa 0.25-0.35 mm al giorno pertanto la crescita in una settimana sarà compresa tra 1.5-3 mm. lì test della finestra di ricrescita è molto utile nei casi di tricotillomania e nella riferita caduta di capelli, poiché può fornire la documentazione al dermatologo e ai familiari che i capelli del paziente crescono normalmente. Inoltre si può rivelare utile in tutte quelle alterazioni del fusto del capello che comportano un aumentata fragilità come per esempio la tricorressi nodosa, il moniletrix ecc.

Fototricogramma
Questa tecnica ci consente di studiare dinamicamente, il ciclo del capello.
Si esegue fotografando in tempi successivi un’area del cuoio capelluto preventivamente tatuata e rasata. il tatuaggio ci consentirà di individuare nei tempi successivi la stessa area di studio. La rasatura che viene dapprima effettuata ad un centimetro dall’ostio follicolare e poi, successivamente, a livello dello stesso, permette di riconoscere i capelli in fase di crescita e quelli in fase di riposo. Inoltre si possono ottenere informazioni sulla densità dei follicoli. La ripresa fotografica, effettuata con apparecchiature standardizzate e relativamente sofisticate, viene eseguita dopo la rasatura e a 3-4 giorni. il fototricogramma
consente di studiare il ciclo del pelo sia in condizioni normali che in quelle patologiche.

Biopsia
La biopsia rientra nelle tecniche invasive e può darci indicazioni sul bulbo del capello in situ, sulle alterazioni dell’epidermide e del derma associate, sulla struttura del follicolo, per calcolare il rapporto anagen/telogen, per condurre studi con immunofluorescenza diretta. Per quanto riguarda la tecnica di esecuzione della biopsia del cuoio capelluto è consigliabile l’utilizzo di Punch da 4-6 mm orientando il prelievo in direzione obliqua e parallela alla direzione di crescita dei follicoli. Inoltre ci sembra importante sottolineare che il prelievo, specialmente in alcune patologie, che portano alla alopecia cicatriziale, venga effettuato a cavallo tra cute normale e quella interessata dal processo morboso. Si effettuano sezioni longitudinali per individuare e localizzare eventuali infiltrati infiammatori nonché la loro estensione, e sezioni trasversali che consentano Io studio di alcune regioni come l’istmo e il bulge.
Consente inoltre la valutazione di parametri quali la densità follicolare, il rapporto anagen/telogen e le percentuali di follicoli terminali e di tipo vello. Tale indagine può essere impiegata per la diagnosi di alopecie non cicatriziali come il telogen effluvium, l’alopecia androgenetica e l’alopecia areata, dove lo studio del follicolo in toto da la possibilità di individuare i markers della patologia in esame. Nelle alopecie cicatriziali quali il lupus discoide, lichen piano pilaris, morfea, follicolite decalvante ecc, lo studio della regione del bulge, proposta come sede delle cellule staminali del follicolo, è indispensabile per la prognosi della malattia.

Microscopia ottica
La microscopia ottica permette di evidenziare la maggior parte delle alterazioni a carico sia del fusto che del bulbo del capello. L’esame del fusto del capello presuppone un taglio quanto più vicino possibile all’ostio follicolare, esaminandone i primi 2-3 cm; per la valutazione del bulbo è richiesta l’estrazione mediante la tecnica del tricogramma. L’indagine si può eseguire in maniera molto semplice, apponendo su un vetrino portaoggetto il fusto del capello coperto da un coprioggetto e quindi osservano al microscopio sia a luce diretta che polarizzata. Con tale semplice tecnica di allestimento si possono determinare artefatti di osservazione, cui, però, si può ovviare fissando il campione con una sostanza ad alta viscosità (Eukit), che tuttavia impedisce un riutilizzo del campione di capelli per ulteriori indagini. Tale indagine è indicata per lo studio delle alterazioni del fusto del capello come la Tricorressi nodosa, Tricorressi invaginata, Moniletrix, Pili torti, Triconodosi, Pili annulati, ecc. L’impiego della luce polarizzata, è di ausilio diagnostico in patologie dismetaboliche come la Tricotiodistrofia in cui, evidenziando un’alternanza regolare di bande chiare e scure lungo il fusto (capelli a coda di tigre), permette la diagnosi.

Microscopia elettronica a scansione (SEM)
La microscopia elettronica a scansione permette di osservare a forte ingrandimento (fino a 20.000 X) la superficie del campione di capelli in esame. Prima di osservare il capello, è necessario metallizzare o carbonizzare il campione, cioè ricoprirlo con una sottile patina d’oro o un leggero strato di una speciale grafite. Tale operazione si esegue utilizzando il metallizzatore. lì capello cosi’ trattato può essere introdotto nel microscopio elettronico a scansione ed osservato attraverso un monitor. Tale tecnica è utilizzata per mettere in evidenza alterazioni a carico del fusto del capello, non altrimenti rilevabili, come modesti danni della cuticola, solchi o scanalature. Inoltre, l’osservazione di sezioni trasversali ci permette di osservare non solo la forma (pili trianguli, ecc.), ma anche le cellule cuticolari, gli strati più interni del fusto come la corticale e la midollare. Consente anche una valutazione del bulbo nelle sue diverse fasi del ciclo di crescita. É una indagine indicata in tutte
le alterazioni del capello a completamento di altri esami meno sofisticati.

Gli amminoacidi del capello
L’analisi degli amminoacidi del capello è una tecnica quali-quantitativa utile soprattutto nello studio di alcune patologie legate a dismetabolismi. La determinazione viene eseguita su 0.5 cm di fusto del capello, previa idrolisi in HCI 6 M per 24 ore a 110 gradi; per quantificate il contenuto in cistina l’idrolisi viene effettuata con dimetilsulfoxido 0.2 M. Quindi i campioni vengono analizzati con un cromatografo e il valore ottenuto per ogni singolo amminoacido espresso in percentuale allo scopo di normalizzare i risultati. Questa tecnica, permette di evidenziare modificazioni del contenuto degli amminoacidi in alcune patologie. Nella Tricotiodistrofia, in cui vi è una ridotta incorporazione di amminoacidi solforati, tale esame evidenzia infatti una marcata riduzione della Cistina, amminoacido ad alto contenuto di zolfo. Modificazioni delle concentrazioni di altri amminoacidi possono essere osservate nell’Adrenoleuco-distrofia, Deficit di biotinidasi, Argininsuccinicoaciduria, Pili annulati, Pili torti e anche nella malattia di Alzheimer.

Microanalisi degli oligoelementi
Tale indagine permette di analizzare quali-quantitativamente la presenza di oligoelementi sulla superficie di campioni biologici, sfruttando la capacità che ogni atomo ha, quando eccitato da un fascio di elettroni, di rispondere a tale eccitazione con un decadimento elettronico caratteristico per ogni elemento, tanto da permetterne l’identificazione. Questa tecnica consente l’individuazione del pattern degli oligoelementi presenti sulla superficie del fusto del capello, rappresentato in condizioni normali da: Na, Mg, Si, P, 5, CI, k, Ca e Fe. In particolare, sul fusto dei capelli normali, si rileva un’alta percentuale di 5 compresa fra 89% e 98%, tra 1% e 3% di CI e Ca, mentre gli altri oligoelementi sono presenti
in tracce. La microanalisi con il supporto della microscopia elettronica a scansione, permette di correlare immediatamente il dato morfologico al target chimico. lì campione in esame viene colpito da un fascio di elettroni e in risposta a questa eccitazione, dalla superficie del campione si ha l’emissione di diversi tipi di radiazioni. Elettroni tipo Il ed elettroni back scattered che vengono utilizzati per la visione e raggi x per la microanalisi. Inoltre è possibile mediante le mappe a raggi x poter localizzare con precisione le molecole degli oligoelementi presenti sul fusto del capello. É indicata in patologie come la Tricotiodistrofia, in cui mostra una notevole riduzione dello zolfo, oligoelemento componente di aminoacidi solforati come la Cistina, e rappresenta un valido ausilio diagnostico all’ analisi degli aminoacidi. Ha importanti valenze per scopi di ricerca, infatti permette una valutazione dell’incorporazione degli oligoelementi nel capello dopo l’assunzione di integratori alimentari e del comportamento di prodotti cosmetici nel modificare il normale pattern degli stessi. Infine ha indicazione per la risoluzione di problematiche di medicina del lavoro e per una valutazione dell’inquinamento ambientale esogeno ed endogeno.