APPROCCIO AMBULATORIALE
AL TELOGEN EFFLUVIO
Riassunto della Riunione di Studio S.I.Tri.del 7 e 8 dicembre 1997
(a cura del Dr Andrea Marliani) 

Effluvio
DEFINIZIONE:

Il termine “Effluvio” indica una caduta anormale di capelli per quantità e per qualità.

 

La caduta di capelli è quantitativamente molto elevata, qualitativamente omogenea (ad esempio tutti i capelli cadono in telogen maturo o in anagen distrofico etc) e sostanzialmente diffusa su tutto il cuoio capelluto.

In presenza di una diffusa caduta di capelli il medico deve poter eseguire una corretta diagnosi basata su una dettagliata indagine anamnestica, su un accurato esame clinico, seguito da eventuali osservazioni microscopiche (se occorre anche mediante biopsia ed istologia) e da esami di laboratorio.

ESAME OBIETTIVO
Il nostro approccio, come spesso avviene in dermatologia ed a differenza di quanto si fa in medicina generale, potrà cominciare con l’esame obiettivo.
Per prima cosa, ovviamente, verificheremo se i capelli sono “normali” per quantità e qualità anche in relazione ad età e sesso del soggetto che stiamo esaminando.
Facilmente potremo verificare se si è in presenza di un diradamento diffuso o localizzato dei capelli (ipotrichia) e se tale diradamento è stato o meno preceduto da assottigliamento evidente dei capelli.
Dopo un parto, ad esempio, si verifica un effluvio diffuso senza che i capelli si assottiglino (telogen effluvio post parto). Durante una dieta dimagrante squilibrata, con carenze proteiche, si può assistere invece ad un assottigliamento dei capelli seguito poi da caduta di capelli in telogen con bulbi che appaiono al microscopio spesso strozzati, come a clessidra.

Test della carezza è un primo esame clinico che consisterà nel far scorrere la mano sopra il cuoio capelluto, come per accarezzare i capelli. Saranno piccole alterazioni, di per sé diagnostiche e subito evidenti, a darci un primo immediato orientamento.
Potremo così renderci conto “a vista” di quanti sono i capelli corti e sottili “miniaturizzati”, se i capelli sono particolarmente sottili, se sono sottili in toto o solo in zone particolari, se vi sono elementi fratturati etc.
Si potrà subito, grossolanamente, determinare il rapporto fra capelli corti e sottili (miniaturizzati o displasici) e capelli normali. Un eccesso di capelli miniaturizzati indica inequivocabilmente un aumento dei telogen per riduzione del tempo di anagen (defluvio in telogen).
Irregolarità di distribuzione dei capelli, ad esempio più radi sulla zona del vertice che sulla nuca ci farà inequivocabilmente porre diagnosi di ipotrichia o alopecia androgenetica.
La rarefazione della zona fronto-parietale, la così detta “stempiatura”, sarà diagnostico per una alopecia fronto-parietale maschile.
Una alopecia areata, così come una alopecia cicatriziale, saranno il più delle volte subito evidenti.
Una rarefazione dei capelli sulla nuca e sulle tempie, con risparmio del vertice orienterà verso un effluvio.
I capelli fratturati, simili a barba ispida, farà subito pensare a danni provocati da trattamenti cosmetici, a malformazioni del fusto, ad una tricotillomania, ad una tigna. Saranno cioè diagnostici di una pseudo alopecia.
Capelli assottigliati, ma non geneticamente e da sempre sottili, potranno far pensare ad uno stato carenziale.
L’esperienza del medico sarà in tricologia, come in tutta la dermatologia (branca “visiva” della medicina), spesso decisiva per una diagnosi immediata.

L’osservazione del cuoio capelluto potrà poi evidenziare la presenza di comuni disturbi dermatologici come la pitiriasi, la dermatite seborroica, la psoriasi ed anche cicatrici, atrofie, ustioni, infezioni, tumori etc.

Il pull test, verrà eseguito subito dopo. Si tratta di un semplice esame semeiologico, solo apparentemente grossolano, che si compie facendo scorrere le dita fra i capelli e tirandone dolcemente una grossa ciocca.

 

I capelli potranno staccarsi dal follicolo in numero estremamente variabile: 1 – 15 – 20 – 100 ed oltre. Ne deriveranno immediatamente alcune fondamentali considerazioni:
1) Se con la modesta trazione si ottengono fra le dita 20 – 50 – 100 capelli, con i loro bulbi conservati, siamo quasi certamente in presenza di un effluvio.
Se la caduta dei capelli costituisce per il paziente l’unico sintomo di calvizie incipiente, paradossalmente, tanto più questa è vistosa tanto meno, corrisponde, nella maggior parte dei casi, ad un reale pericolo di calvizie.

 

L’effluvio è, come già ben sappiamo, impressionante e comunissimo, e la sua benignità rende ragione della apparente “efficacia” di tante “cure” irrazionali.
Osservando poi i bulbi sarà facile distinguere, anche ad occhio nudo, un effluvio in telogen da un effluvio in anagen.
a) Nell’effluvio in telogen, che può essere caratterizzato dalla caduta in telogen di centinaia ed anche migliaia di capelli al giorno, si potrà osservare che i capelli caduti sono esclusivamente elementi telogen senza segni di involuzione (capelli terminali che cadono a fine di un ciclo).

L’anamnesi facilmente ci farà distinguere un effluvio in telogen acuto da un effluvio in telogen cronico. L’effluvio in telogen acuto è un’onda di muta dovuta ad un evento “stressante” (generico) che colpisce anche tutti gli anagen 6°.
L’effluvio in telogen cronico (di durata superiore ai 3 mesi) sarà invece dovuto ad un evento “perturbante” ad andamento lungo o cronico, anche misconosciuto, che altera il normale ciclo del capello.
b) Se i capelli si staccano con bulbi piccoli anageni, visivamente distrofici siamo certamente di fronte ad un effluvio in anagen: quasi sempre sinonimo di alopecia areata, talvolta esito immediato di una terapia citostatica, un intossicazione acuta etc; ma l’anamnesi sarà in questi casi facilmente dirimente.
2) Se i capelli che si staccano alla trazione con i loro bulbi conservati sono in numero modesto, ma il paziente presenta una chiara ipotrichia o una alopecia, siamo quasi certamente in presenza di un defluvio: si tratterà cioè di una caduta di capelli per lo più modesta ma prognosticamente assai più grave per la progressiva ed irreversibile involuzione dell’annesso cutaneo verso il pelo vellus o della cute stessa verso uno stato cicatriziale.
a) Se ora osserveremo, fra i capelli staccati, la presenza di telogen miniaturizzati (ovvero displasici: Orfanos C.E.; ovvero animalizzati: Rebora A.; ovvero prematuri: Marliani A.) potremo porre diagnosi di defluvio in telogen di tipo maschile, sinonimo di defluvio androgenetico.
b) Se i capelli che si staccano sono anagen che portano con sé la guaina epiteliale interna, indice inequivocabile di un danno a livello del clivaggio fra le guaine, porremo diagnosi di defluvio in anagen; cioè saremo di fronte ad una alopecia cicatriziale propriamente “dermatologica”: LED, lichen, pseudo area, follicolite decalvante etc.
3) Se i capelli si staccano senza bulbi sono chiaramente capelli che si fratturano per malformazioni o parassitosi o per maltrattamenti fisici e/o chimici.

 

ANAMNESI
L’anamnesi richiede un’attenta valutazione della storia familiare, degli stati fisiologici e/o parafisiologici, delle abitudini alimentari, delle malattie passate o in corso, dell’uso di farmaci o cosmetici (tinture, colorazioni, lavaggi etc.).

–> Se, con l’esame obiettivo, abbiamo posto diagnosi di effluvio in telogen (caduta di capelli numericamente molto alta ed iniziata da meno di 3 mesi) l’anamnesi facilmente ci farà distinguere un effluvio in telogen acuto da un effluvio in telogen cronico.
L’effluvio in telogen acuto è un’onda di muta dovuta ad un “evento” breve e violento che colpisce anche tutti gli anagen 6°.

L’effluvio in telogen cronico (di durata superiore ai 3 mesi) sarà invece dovuto ad una causa “perturbante”, ad andamento lungo o cronico, che altera il normale ciclo del capello.

Cause Comuni di “Telogen Effluvio”

1) post gravidico
2) luetico
3) malattie infettive in genere
4) da traumi psicofisici o stress generici
5) neurologico
6) da denutrizione e/o da malassorbimento intestinale
7) paraneoplastico
8) iatrogeno e/o tossico
9) distiroidismo e/o ipoparatiroidismo
10) collagenopatie autoimmuni
11) ipertermie di qualunque natura
12) altre cause?

L’evento causale dell’effluvio spesso viene riferito dal paziente stesso: una malattia, una intossicazione, uno stato di stress psichico od altro. Se invece l’anamnesi non è già di per sé completamente dirimente chiederemo al nostro paziente una serie di esami, nel tentativo di trovare la causa dell’effluvio.
Fra le cause di “telogen effluvio cronico” dobbiamo sempre sospettare la lue, un distiroidismo ed una collagenopatia sistemica con andamento clinicamente iposintomatico e che, probabilmente, è la causa più temibile e di difficile diagnosi, troppo spesso inizialmente misconosciuta.
La diagnosi di telogen effluvio acuto e/o cronico impone quindi una serie minima di esami che permettano di escludere le cause più gravi e che permettano, a diagnosi fatta, di curarle.

Esami clinici minimi di base in caso di “Telogen Effluvio”
Emocromo, VES, protidogramma, glicemia, colesterolemia, transaminasi, HAV, HBsAg, HCV, sideremia, ferritina, magnesiemia, cupremia, zinchemia, calcemia, Ra Test, W.Rose, proteina C, TASLO, VDRL, Dye test, Mono test, HIV, Esame delle feci, fT4, TSH, ricerca di autoanticorpi antinucleari (nel caso che si abbia il dubbio di una possibile collagenopatia)

 

Nutrienti, Vitamine ed Oligoelementi
(serici e/o plasmatici)
“margini di mormalità

Valori normali in Medicina Valori normali in Tricologia
albumina: 3,5-5 gr/dl > 4,5 gr/dl
calcemia: 8,5-10 mg 9-10 mg/dl
ferritina: 12-200 ng/ml >30 ng/ml
sideremia: 40-160 mcg/dl >60 mcg/dl
folati: 1,8-12 ng/ml >3 ng/ml
magnesio: 1,3-2,1 mEq/l >1,8 mEq/l
proteine tot: 6-8 g/dl >6,5 g/dl
rame: 70-160 microg/dl 80-120 microg/dl
vit. A: 30-65 microg/dl 40-65 microg/dl
Vit. B6: 3,6-18 ng/ml >5 ng/ml
vit. B12: 220-940 pg/ml >300 pg /ml
vit. C: 0,6-2,0 mg/dl >8 mg/dl
vit. D: 1,5-3,5 ng/ml 2-3 ng/ml
zinco: 70-150 microg/dl >80 microg/dl

 

Come sappiamo il telogen effluvio può interessare un numero altissimo di capelli, oltre 85 – 90% (cioè tutti gli anagen 6°) provocandone una caduta profusa che inizia dopo 12 – 15 settimane dall’evento scatenante per protrarsi per circa 3 mesi (la normale durata del telogen), successivamente la caduta di capelli si arresta spontaneamente e (naturalmente) i capelli ricrescono; si è avuta cioè un “onda di muta”.
Durante il telogen effluvio il tricogramma mostrerà che fino ed oltre l’85% dei capelli sono in fase telogen.

 

L’unico trattamento razionale sarà ovviamente quello di allontanare (se possibile) la causa che ha scatenato l’evento ma spesso si renderà necessario fornire al paziente “terrorizzato” una terapia di supporto (anche solo un placebo) che gli dimostrerà “l’interessamento” del medico al suo caso e farà trascorrere il tempo necessario a ché l’effluvio si risolva spontaneamente.

E’ comunque interessante notare come dopo un grave telogen effluvio superato vi sia sempre un periodo, più o meno lungo ma talvolta anche di anni, in cui cadono pochissimi capelli perché tutti gli elementi in telogen e/o che si avviavano al telogen sono caduti.
Di conseguenza il numero di anagen al tricogramma supera spesso il 95% ed il normale ciclo annuale è alterato, con grande soddisfazione del paziente “guarito”.

La terapia di supporto del telogen effluvio, sintomatica, da effettuare in attesa o nella impossibilità di una diagnosi causale è fondata sull’uso dei cortisonici topici (in lozione) o/e per via generale. Spesso anche una sola fiala di metilprednisolone da 40 mg intramuscolare da risultati sorprendenti.

Riportiamo di seguito e solo a titolo esemplificativo possibili ricette, con la terapia, per i diversi casi di effluvio e defluvio che andiamo illustrando

________________________________________________

dott. X. Y
medico chirurgo

 

città
data XX YY ZZ
Sig.ra Paola Effluvi
diagnosi: telogen effluvio acuto

Idrocortisone butirrato 1%
Usare la lozione per massaggiare bene
tutta la cute della testa due – tre volte
alla settimana, lavando via non prima
di sei ore (la sera per il giorno dopo).

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dott. X. Y
medico chirurgo

 

città
data XX YY ZZ
Sig.ra Paola Effluvioni
diagnosi: telogen effluvio cronico

Idrocortisone butirrato 1%
Usare la lozione per massaggiare bene tutta la cute
della testa due – tre volte alla settimana lavando via
non prima di sei ore (la sera per il giorno dopo).

Metilprednisolone fiale 40 mg
Una fiala intramuscolare ogni 10 giorni per sei volte

 

 

BIBLIOGRAFIA

Aron B.R., Binet O., Dompmartin P.D.: “Diagnostic des alopécies diffuses. Une approche objective: le trichogramma” Rev. Médicine 1977; 18: 1263.

Barman J.M., Astore I., Pecoraro V.: “The normal trichogram of the adult” J. Invest. Derm 1965; 42: 421.

Bekhor P.S.: “Common hair disorders” Australian Family Physician 1986; 7: 868.

Bertamino R.: “Alopecie” in F. Serri et al (Eds) “Trattato di Dermatologia” Piccin, Padova 1987, cap 75.

Ciulla M.P., Guarrera M.: “Valutazione della efficacia di un trattamento per capelli” Med. Est. 1984; 2: 67 .

Chapmam M.G., Dowsett M., Dewhurst C.J. et all.: “Spironolactone in combination with an oral contraceptive: an alternative treatment for hirsutism” Br J Obset Gynaecol 1985; 92: 983.

Hordinsky M.K.: “General evaluatin of patient with alopecia” Dermatol Cl 1987; 3: 483.

Jeanmougin M.: “Patologia dei capelli e del cuoio capelluto” Edizione Italiana CE.D.RI.M. Milano, 1991, 14 – 17.

Kligman A.M.: “Pathologic dynamics of human hair loss, I. Telogen effluvium” Arch Dermatol 1961; 83: 175 -198.

Kligman A.M.: “Pathologic dynamics of human hair loss, I. telogen
Orfanos C.E.: “Alopecia androgenetics” in Orfanos C.E. Ed “Haar and Haarkrankheiten” 1979, 573-604.

Kutten F., Rigaud C., Wright F., Mauvais-Javais P.: “Treatment of irsutism by oral cyproterone acetate and percutaneus estradiol” J Clin Endocrin Metab 1980; 51: 1107.

Lambert D., Bordes H., Brenot M., Fontany M, Duserre P.: “Analytical study on 150 pathologic trichograms” in: “Hair and Aestetic Medicine”, Salus Internazionale, Roma,1984, p. 293-295.

Marliani A., Jans G.: “Terapia topica del defluvio androgenetico” con ciproterone acetato. Med. Ger 1981; 13: 147-152.

Marliani A.: “La calvizie comune”. Firenze, SIMCRE,1986

Marliani A., Della Lena R., Jans G., Quercetani R.: Le alopecie. Etruria Med 1988; 3: 17-32.

Marliani A.: Dieta e capelli. Med. Ger 1988; 20: 276-291.

Marliani A.: “I grandi effluvi” in Marliani A. et al (Eds):”I Capelli” Etruria Medica, Firenze, 1989: 70-72.

Marliani A. et Al: “I Capelli”, Firenze, Etruria Med, 1989.

Marliani A., Biagioni M., Della Lena R., Jans G.: Il laboratorio endocrinologico nell’approccio alle calvizie. Med. Ger. 1991; 23: 591-596.

Marliani A.: “Possibilità attuali di terapia medica della Calvizie Comune”. Firenze, Etruria Med, 1992.

Marliani A.: “La -Calvizie Comune-” fra ereditarietà e difetto enzimatico: Prospettive terapeutiche II°” Med Est. 1992; 4: 271 –

Marliani A., Bartoletti C.A.: “I capelli ed il telogen” Med. Est.1994; 4: 241 – 247.

Marliani A.: “Appunti e Schemi di Tricologia e Trichiatria”. Firenze, Etruria Med, 1995

Orfanos C.E.: “Alopecia androgenetics” in Orfanos C.E. (Ed): “Haar and Haarkrankheiten” 1979, 573-604.

Pittaway D.E., Maxon W.S., Wentz A.C.: “Spironolactone in combination drug therapy unresponsive hirsutism” Fertil Steril 1985; 43: 878.

Pochi P.E., Strauss J.S.: “Sebaceous gland inhibition from combined glucocorticoid-estrogen treatment” Clin Exp Dermatol 1976; 112: 1108.

Rebora A.: “Alopecia areata incognita” A hypothesis” Dermatologica 1987; 174: 214- 218.

Rebora A.: “the trichogram” in: “Hair and Aestetc Medicine”, Salus Internazionale, Roma, 1984, p. 39-42, .

Rebora A.: “Alopecia areata incognita” A hypothesis” Dermatologica 1987; 174: 214- 218.

Rebora A.: “Considerazioni di fisiopatologia pilare” G It Derm e Vener 1988; 4: 139.

Rassman W.R.: “The measurement of hair density in the diagnosis and treatment of hair loss” J Dermatol Surg Oncol 1994; 20/11: 773.

Saihan E.M., Burton J.L.: “Sebaceous glands suppression in female acne patients by combined glucocorticoid-estrogen therapy” Br J Derm 1979; 103: 139.

Stroud J.D.: “Diagnosis and management of the hair loss patient” Cutis 1987; 40: 272.

Tollenaar R.A.E.M., Liefers G.J, Repelear Van Driel O.J., Van De Velde C.J.H.: “Scalp cooling has no place in the prevention of alopecia in adjuvant chemiotherapy for breast cancer” Eur J Cancer Part A Gen Top 1994; 30/10; 1448 – 1453.

Weirich G., Longauer J.: “Inhibition of sebaceous glands by topical applicatin of oestrogen and anti-androgen on the auricolar skin of rabbits” Arch Derm Foresch 1974: 81: 250.