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Accreditamento elenco ministeriale società scientifiche

Accreditamento elenco ministeriale società scientifiche

 

 

 

 

 

 

 

 

Siamo orgogliosi si comunicare che la S.I.Tri. – Società Italiana di Tricologia e Chirurgia della Calvizie è stata ufficialmente inserita nell’elenco delle società scientifiche accreditate dal Ministero della Salute.

Il ministero della Salute pubblica l’Elenco (pdf) delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie in attuazione dell’articolo 5 della Legge 8 marzo 2017, n. 24 (Legge Gelli) e del Decreto ministeriale 2 agosto 2017. Tale elenco sarà aggiornato ogni due anni.

 

 

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La Tecnica FUE cambia nome

La Tecnica FUE cambia nome

 

 

LA TECNICA FUE CAMBIA NOME

E’ STATO MODIFICATO IL SIGNIFICATO DELL’ACRONIMO DELLA POPOLARE TECNICA CHIRURGICA DI AUTOTRAPIANTO FUE. L’AZIONE DELLA SOCIETA’ INTERNAZIONALE, DI CUI LA SOCIETA’ ITALIANA (SITRI) E’ PARTE ATTIVA, E’ FINALIZZATA AD UNA CHIARA COMPRENSIONE DELLA NATURA CHIRURGICA DELLA PROCEDURA STESSA DA PARTE DEI PAZIENTI

L’ISHRS E LA SITRI annunciano che il nuovo significato del termine FUE è da oggi
Follicular Unit Excision

GENEVA , IL. – 6 marzo 2018

L’International Society of Hair Restoration Surgery (ISHRS) ha annunciato oggi che è stata aggiornata la terminologia riguardante la tecnica di autotrapianto di capelli noto come FUE il cui la lettera E perde il significato di “estrazione” ed assume il significato di “escissione”.
Il termine FUE andrà d’ora in avanti tradotto come “ESCISSIONE DI UNITA’ FOLLICOLARI“, o mantenendo l’abituale inglecizzazione come “FOLLICULAR UNIT EXCISION

Questo cambiamento è guidato dalla necessità di enfatizzare l’effettivo aspetto chirurgico della procedura, specialmente per quei pazienti, nei cui paesi, il termine “estrazione” ha implicazioni non chirurgiche. Questa decisione ha già ricevuto il pieno supporto e la completa accettazione da parte dei chirurghi di tutto il mondo che praticano la procedura.

“Rendere questa terminologia più precisa sotto il profilo scientifico, clinico e chirurgico ha lo scopo di chiarire che la rimozione chirurgica di un innesto contenente unità follicolari con tecnica FUE comporta una escissione dei tessuti“. Questo è quanto ha affermato Ricardo Mejia, MD, membro del Board dell’ ISHRS e Presidente del Comitato costituito ad hoc sui temi riguardanti la Pratica Illegale della Medicina. “L’intervento di autotrapianto è una procedura sicura ed estremamente efficace per correggere la calvizie quando viene eseguita da chirurghi specializzati; tuttavia è ,a tutti gli effetti, un intervento di chirurgia estetica e qualsiasi tentativo di minimizzare i significativi aspetti chirurgici della FUE, al fine di apparire meno invasivi, è fuorviante e potenzialmente pericoloso per i pazienti “.

Il sondaggio effettuato dall’ISHRS nel 2017, ha evidenziato che nel 2017 sono stati eseguiti in tutto il mondo 635.189 interventi chirurgici di autotrapianto dei capelli con un aumento del 60% rispetto al 2014. Esistono due tecniche comunemente note per il prelievo dei capelli dall’area donatrice: uno è noto come FUT o STRIP , nel quale è prelevata una sottile striscia unitaria e l’altro è il metodo da oggi noto come escissione delle unità follicolari (FUE). Quest’ultimo è diventato sempre più popolare in tutto il mondo, spesso sostenuto da aggressive campagne di marketing provenienti da aziende produttrici di dispositivi medici che supportano la procedura FUE, le quali cercano di vendere i loro strumenti chirurgici. Il sondaggio ISHRS ha rilevato che la maggior parte dei membri di questa società (92,5%) ha riferito di eseguire personalmente l’escissione delle unità follicolari (FUE) sui propri pazienti e che, quando possibile, viene discussa con i pazienti la scelta circa il tipo di tecnica di prelievo più idonea.

Nel corso di un autotrapianto eseguito con tecnica di escissione delle unita follicolari (FUE), i piccoli e naturali raggruppamenti di capelli presenti in natura (le unità follicolari) vengono singolarmente asportati con un micro bisturi circolare (punch). Una volta raccolti saranno trasferiti nell’area affetta dalla perdita di capelli ove essi conservano le loro caratteristiche intrinseche di permanenza. Questa tecnica altamente specializzata ha guadagnato popolarità nel corso degli anni perché non implica punti di sutura e non lascia una cicatrice lineare. Per il prelievo vengono creati piccoli fori a tutto spessore, spesso migliaia di essi. Questi fori vengono lasciati aperti per guarire con piccole cicatrici che esiteranno in piccole macchioline rotonde. La creazione di queste piccole ferite aperte costituisce la natura chirurgica della procedura.

Il dott. Mejia ha spiegato che negli ultimi 15 anni, il termine “estrazione” è stato usato per minimizzare la natura chirurgica di questo intervento al fine di implicare una procedura non chirurgica che in quanto”estrazione” di peli, lasciava erroneamente intendere che questi fossero strappati fuori dal cuoio capelluto senza chirurgia. Questo messaggio fuorviante ha dato origine all’espansione mondiale della chirurgia di escissione delle unità follicolari (FUE) eseguita da personale non medico e senza licenza. Ciò ha generato un mercato nero per il trapianto di capelli che ha provocato gravi danni estetici con cicatrici e perdita di capelli , infezioni e persino morti.

Il dott. Mejia ha affermato che: ” l’ISHRS quale autorità leader a livello mondiale per il trattamento e il ripristino della calvizie, si sente profondamente responsabile dell’educazione dei cittadini; intende quindi supportare la sicurezza dei pazienti, promuovendo la verità nella pubblicità ed informando correttamente i pazienti riguardo tutte le opzioni, sia chirurgiche che mediche, a loro disposizione”. Inoltre, ha poi continuato “La modifica della terminologia FUE è un altro modo mediante il quale possiamo chiarire ai pazienti la vera natura chirurgica della procedura affinchè possano prendere decisioni migliori riguardo la scelta del medico e della tecnica chirurgica evitando altresì di pagare inavvertitamente un intervento chirurgico eseguito da una persona non autorizzata alla pratica della medicina “.

L’ISHRS ha creato una pagina web rivolta all’educazione dei pazienti, che fornisce un elenco di domande si dovrebbero porre quando questi ultimi cercano un medico, https://www.ishrs.org/article/consumer-alert.

Informazioni sull’ ISHRS
L’International Society of Hair Restoration Surgery (ISHRS) è un’associazione medica globale senza fini di lucro ed è l’autorità leader nel trattamento e nel ripristino della calvizie con oltre 1.200 membri in 70 paesi in tutto il mondo. In particolar modo l’ISHRS mira raggiungimento risultati di eccellenza nella cura dei pazienti, promuovendo i più alti standard di pratica ed etica medica contribuendo attivamente alla ricerca nel settore della cura e della chirurgia della calvizie. L’ISHRS fornisce inoltre un’educazione medica continua ai medici specializzati nella chirurgia dei trapianti di capelli e si impegna a fornire ai tutti coloro che soffrono per la perdita dei capelli informazioni sempre aggiornate sui trattamenti medici e chirurgici inerenti la calvizie maschile e la calvizie femminile. L’ISHRS è stata fondata nel 1993 come prima società internazionale al fine promuovere un miglioramento continuo della qualità e l’istruzione per i tutti professionisti che lavorano nel settore della chirurgia della calvizie.

Per ulteriori informazioni e per individuare un medico, visitare www.ishrs.org.
Segui ISHRS su Twitter @ISHRS.

Informazioni sul sondaggio
Condotto da Relevant Research, Inc., di Chicago, IL, USA, il Censimento riguardante l’attività dei membri ISHRS 2017 è una raccolta di informazioni fornite esclusivamente dai medici partecipanti. Le informazioni pubblicate in questo sondaggio sono state elaborate partendo da dati reali e non includono alcuna informazione proiettata. Il margine di errore per il campione ha un intervallo di confidenza compreso tra il più e il meno 4,9 ed un livello di confidenza del 95 percento. Il “Practice Census Report 2017” prodotto dall’ ISHRS, è disponibile al link Hair Restoration Statistics.

Traduzione a cura del Dr. Piero Tesauro PhD
Presidente SITRI

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Ciclo del Pelo

La Durata del Ciclo del Pelo

La durata del ciclo del pelo varia nelle diverse regioni corporee.
Al cuoio capelluto ed alla barba il ciclo dura fra 3 a 6 anni ed è occupato quasi totalmente dall’anagen 6°, con un periodo di circa tre mesi occupato dal catagen e dal telogen; le regioni temporali ed occipitali, in relazione ad una maggiore profondità follicolare ed ad un più accentuato (alto) cono di mitosi (vitalità), hanno il periodo catagen/telogen più lungo rispetto alle regioni del vertice e fronto-parietali.

Ciglia, sopracciglia, regione del pube ed ascelle hanno un pelo con durata del ciclo è molto più breve ed, in queste zone, il periodo catagen/telogen è più lungo dell’anagen. La diversa durata delle fasi e del ciclo nei diversi distretti cutanei rende conto di alcune caratteristiche della patologia pilare come della difficoltà nella terapia della alopecia areata temporale e della nuca (zone ad anagen lungo).

A differenza di altri mammiferi, nell’uomo ogni pelo ha un suociclo individuale, a mosaico, nell’ambito della sua “unità follicolare”: un gruppetto ad isola di 3 – 7 follicoli, distinto da fasci connettivali ed epiteliali, che in ogni zona pelosa ha vita quasi autonoma e regolata da ormoni paracrini, ben distinta dalle altre unità follicolari che via via sono sempre più lontane. Questo può far intuire perché l’alopecia areata è “areata”.

Fa eccezione alla normale regola dei cicli a mosaico il primo ciclo intrauterino che è collettivo e da luogo ad una vera “muta neonatale”.Una relativa sincronizzazione (animalizzazione, secondo Rebora) può verificarsi nell’adulto in condizioni fisiologiche (gravidanza), patologiche (effluvio in telogen e stadi finali del defluvio androgenetico) o farmacologiche (pillola estroprogestinica) per variazioni della durata dell’anagen 6°.

Anche queste piccole conoscenze sono importanti per comprendere alcuni aspetti della patologia pilare.

 

BIBLIOGRAFIA

Rebora A.: “Struttura e funzione della cute” in: Rebora A., Guarrera M., “Dermatologia per operatori cosmetici”. SEPeM, Milano, 1987,19-20.
Rebora A.: “Considerazioni di fisiopatologia pilare” Gior It Derm e Vener 1988; 4 : 139.
Orentreich N., Durr N.P.: “Biology of scalp hair growth” Clin Plast Surg 1982; 9: 195.
Saitoh M., Uzuca M., Sakamoto M.: “Human hair cycle” J Invest Dermatol 1970; 65:54.

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Forfora

Un semplice test per il
RICONOSCIMENTO DELLA PRESENZA
DI OPPIOIDI NELLA FORFORA

Paolo Gigli ed Andrea Marliani
Società Italiana di Tricologia
Firenze
 

Per forfora o pitiriasi del capo, si intende un aumento della desquamazione di cellule cornee a livello del capillizio, squame visibili che ricoprono il cuoio capelluto e si staccano spontaneamente.

La squama è un prodotto dello sfaldamento dello strato corneo frammista a grassi e sudore.
In condizioni di assunzione di oppioidi, tale sfaldamento si effettua con ritmo più serrato e si manifesta con distacco di ammassi cellulari talvolta voluminosi che conducono ad una anomala desquamazione simile alla comune dermatite seborroica.

Ebbene l’uso di sostanze stupefacenti è una storia scritta nella forfora di un individuo.
Il metodo, non quantitativo, che presentiamo è semplice, alla portata di tutti e presumibilmente mostra la presenza di residui di oppioidi dopo assunzione di sostanze stupefacenti, superando molti dei limiti legali dei test sulle urine o sul sangue.
La forfora viene raccolta con un pettine e posta fra due comuni vetrini portaoggetti.

Viene poi esaminata ad un comune microscopio munito filtri polarizzatori. Vedete la posizione dei filtri.
Al microscopio in luce polarizzata la comune forfora appare bianca micacea,

e, per ragioni che non conosciamo, solo la forfora di chi assume oppioidi appare scura antracite.

 
Possiamo pensare che le ghiandole sudoripare eccrine, che sono anche escretrici di sostanze estranee all’organismo, come farmaci e tossici, facciano finire nella forfora gli oppioidi e che questi siano in grado di deviare il piano ottico di vibrazione della luce dando questo tipo di immagini.

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Naturopatia e Fitoterapia in Tricologia

Andrea Marliani
Naturopatia e Fitoterapia in Tricologia
dott. Andrea Marliani
Dermatologo – Endocrinologo
in Firenze
L’assunzione equilibrata di nutrienti, vitamine e oligoelementi è indispensabile per la salute dei capelli. La calvizie comune ha, in genere, la particolarità di avere un decorso lungo e graduale che può peggiorare a causa di infiammazioni, telogen effluvium e dermatite seborroica, oltre che per effetto di un’alimentazione e di uno stile di vita inadeguati (consigliamo di leggere: Fantini Fabrizio: “Prevenire e contrastare la caduta dei capelli” Tecniche Nuove, 2005, Milano).

Numerosi studi hanno dimostrato che alcuni estratti di piante officinali sono in grado di esercitare un’azione antinfiammatoria e antimicrobica ed anche di contrastare la 5-alfa-reduttasi, enzima responsabile della conversione del testosterone in diidrotestosterone (DHT e che, come ormai sappiamo, è il maggior responsabile della calvizie comune e del diradamento maschile dei capelli.

Nella storia della medicina, migliaia di farmaci sono stati sintetizzati a partire da sostanze naturali ed ancora oggi numerosi ricercatori si occupano di scandagliare impervie zone tropicali per scoprire nuove specie vegetali che possano fornire nuovi principi attivi da isolare e riprodurre in laboratorio. Talvolta è però impossibile sintetizzare chimicamente le nuove molecole scoperte e, poiché non si può brevettare una pianta o una sostanza naturale (che sono patrimonio di tutti), molte volte manca l’interesse ad investire gli ingenti capitali e le risorse che la ricerca richiede. Per questo motivo raramente le piante officinali possono vantare la stessa quantità di studi controllati dei farmaci di sintesi. La sostanza naturale, una volta stabilita la sua atossicità, presenta però il vantaggio di avere nella sua composizione un complesso di principi attivi che possono agire in sinergia fra loro, determinando un’azione antinfiammatoria, antimicrobica e antiseborroica. Si spiega così come, il più delle volte, la pianta officinale eserciti un’attività meno mirata che coinvolge più disturbi e patologie all’apparenza non collegati. La sua azione specifica è quindi sovente meno efficace e potente rispetto a quella di un farmaco che è stato creato per garantire la massima efficacia ma può ugualmente rappresentare un valido supporto, soprattutto a livello preventivo e magari in sinergia con altri trattamenti.

Esistono sostanze naturali e principi alimentari che possono contribuire a mantenere sani i capelli. Il tè verde, i fitosteroli derivati da piante quali Serenoa repens (palma nana seghettata), pygeum africanum (prugno africano), l’ortica e la soia contrastano l’azione del DHT. Altre sostanze, per esempio la vitamina B6, lo zinco e l’acido azelaico, bloccano la 5-alfa-reduttasi a livello topico. Gli estratti del seme d’uva e dell’orzo possiedono la proprietà di agire sulla riepitelizzazione e sull’induzione della fase di crescita del capello. Il germe di grano e il lievito di birra possono costituire una valida integrazione di aminoacidi, vitamine, oligoelementi e antiossidanti. Il Ginseng, invece, può aiutare nei momenti di intenso stress fisico e mentale.

Alcuni autori ipotizzano che i fitosteroli estratti da alcuni vegetali, di cui è stata dimostrata l’efficacia nel trattamento dell’ipertrofia prostatica, potrebbero essere utili anche per la calvizie comune e auspicano che vengano effettuati studi clinici controllati (Prager, 2002). Il preparato topico di betasitosterina, estratto dalla serenoa repens, potrebbe essere promettente, in quanto capace contemporaneamente di inibire la 5-alfa-reduttasi e di occupare i recettori cellulari del diidrotestosterone e degli estrogeni.

Le sostanze naturali possono essere utili per la salute dei capelli a condizione che il loro impiego avvenga con la supervisione di un bravo specialista e che si abbiano garanzie sulle modalità di estrazione dei principi attivi.

Descriviamo una serie di principi attivi di origine vegetale potenzialmente utili in Tricologia. Il loro utilizzo non deve sostituire la terapia medica, ma può costituire una valida e benefica integrazione per la salute dei capelli.
Anche le sostanze di origine naturale possono avere, pur se meno frequentemente, effetti collaterali e interazioni con i farmaci di sintesi; proprio per tale ragione è importante sempre affidarsi ad un bravo medico.

 

Serenoa repens
Pygeum africanum
Tè verde (Camellia sinensis)
Acidi grassi polinsaturi omega 3
Soia
Zinco, Acido Azelaico, Vitamina B6
Vite ed estratto del seme d’uva
Orzo e procianidina B3
Ginseng (Parnax Ginseng)
Lievito di birra e germe di grano
Ortica (Urtica Dioica
Boehmeria Nipononivea
 

 

BIBLIOGRAFIA

Fantini F.: “prevenire e contrastare la caduta dei capelli” Tecniche Nuove, 2005, Milano.

Price V.H. “Androgenetic alopecia in adolescents”. Cutis 2003; 71(2) :115 ­ 21.

Rinaldi F., Sorbellini E.: “The Effect Of Herbal Extract On Hair Growth” In “Female Androgenic Alopecia” 63rd Annual Meeting February 18 – 22, 2005 New Orleans.

Shimizu K., Kondo R., Sakai K., Shoyama Y., Sato H., Ueno T.: “Steroid 5alpha-reductase inhibitory activity and hair regrowth effects of an extract from Boehmeria nipononivea” Biosci Biotechnol Biochem. 2000 Apr; 64 (4): 875 – 7.

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Ipotiroidismo Subclinico ed Alopecia

 
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO ED ALOPECIA
Dott. Daniele Campo
Istituto Ortodermico Italiano
– Roma –
 

Negli ipotiroidismi cronici le strutture che per prime vengono compromesse sono la cute e gli annessi cutanei.
Nell’ipotiroidismo la cute è pallida e secca; le unghie sono fragili e sottili; i capelli, anch’essi fragili, secchi e sottili, si diradano cadendo in telogen (effluvio cronico in telogen da ipotiroidismo), senza determinare mai una vera calvizie. Caratteristica è la perdita dei peli delle sopracciglia (limitata alla metà temporale) e la rarefazione dei peli ascellari e pubici.
Per il medico pratico questi segni sono indice di una possibile ed importante alterazione degli ormoni tiroidei.
Per quanto riguarda l’alopecia nei soggetti affetti da ipotiroidismo, questa ha un decorso molto lento e graduale e colpisce diffusamente tutto il cuoio capelluto sotto forma di “effluvio cronico”.
Al tricogramma si osserva un aumentato numero di bulbi distrofici e/o in telogen, il che significa che la crescita attiva dell’anagen è rallentata o addirittura si arresta, così un numero sempre maggiore di capelli passa alla fase catagen e quindi alla fase di caduta (telogen) in un tempo più breve del normale. Questa situazione definisce il telogen effluvio cronico.
Clinicamente i capelli appaiono ruvidi, secchi e fragili; tale aspetto probabilmente è dovuto anche ad una alterata secrezione sebacea. L’ipotiroidismo subclinico è uno stato asintomatico in cui l’iperstimolazione tireotropinica, secondaria a riduzione dei livelli circolanti di ormoni tiroidei, garantisce un apparente eutiroidismo, determinando spesso iperplasia della tiroide. Talvolta questi pazienti hanno come unico segno l’ipercolesterolemia. In questi soggetti sono spesso presenti anticorpi anti-Tg e/o (soprattutto) anti TPO (anti microsomi tiroidei) e può essere presente il gozzo più o meno pronunziato. I livelli di TSH sono elevati in condizioni basali e/o presentano una iper-risposta allo stimolo con TRH. I livelli di ormoni tiroidei sono spesso ancora nella norma, sia pur nella fascia dei valori bassi. La prolattina è frequentemente elevata come conseguenza dei valori alti di TRH.
L’effluvio avviene perché la tiroxina, per la sua azione sui fattori di crescita della famiglia dell’EGF, svolge un ruolo essenziale nelle prime fasi di crescita del capello (anagen 1 – 2).
Inoltre nell’ipotiroidismo sub clinico l’assorbimento intestinale di metalli come ferro, zinco, magnesio, rame, calcio e di vitamine come la B12 ed i folati è rallentato, con conseguente anemia sideropenica e talvolta con caratteri di macrocitosi (anemia pseudo perniciosiforme).
L’iperproduzione di prolattina stimola la surrene alla produzione di androgeni convertibili in testosterone.
Se poi c’è carenza di tiroxina anche la globulina legante il testosterone nel sangue SBHG, prodotta dal fegato sotto stimolo tiroideo, diminuisce e diminuisce anche l’affinità che tale proteina ha per il testosterone, il che, in teoria, equivale a dire che una maggiore quantità di ormone si ritrova libero nel sangue con la possibilità di trasformarsi in diidrotestosterone; questo rappresenta la causa dell’ipertricosi e della perdita androgenetica dei capelli che può manifestarsi se c’è l’ereditarietà. Questo meccanismo fisiopatologico è comunque meno importante perché in condizioni fisiologiche ed in un soggetto sano, la capacità di legame della SHBG è tale da essere sempre lontana dalla saturazione. Inoltre la sua affinità per il testosterone è talmente elevata che lega circa il 99% dell’ormone ed aumentarla o diminuirla di poco non modifica di fatto la disponibilità della frazione libera.
La frazione libera del testosterone è, in soggetti sani, sempre funzione il suo valore totale (1%), non hanno quindi alcuna logica gli esami di valutazione del testostrone libero e della SHBG. Diversa può essere la situazione in pazienti diprotidemici. Un dosaggio della testosteronemia, se le proteine totali sono nella norma e se il protodogramma non presenta alterazioni, di fatto ci da anche il valore della frazione libera dell’androgeno.
Si può porre diagnosi di ipotiroidismo dosando l’ormone stimolante la tiroide (TSH) e gli ormoni tiroidei, in particolare la tiroxina (T4). Un ipotiroidismo primitivo è caratterizzato da alti valori plasmatici di TSH e bassi o normali di T4. I valori plasmatici normali di T4 sono compresi fra 5 e 12 mg/dl o 65 – 155 nanomoli/L; i valori normali di T3 sono compresi fra 115 e 190 ng/dl o 3,54 – 10,16 picomoli/L; i valori normali dell’indice di tiroxina libera (FTI) oscillano fra 3 e 9; i valori normali di TSH sono compresi fra 0,5 e 4 mU/L.
Per questo motivo, ogni qualvolta osserviamo pazienti, specie di sesso femminile, affetti da alopecia a tipo androgenetico o da ipotrichia diffusa a tipo telogen effluvio cronico, richiediamo di routine fra i vari esami anche il dosaggio degli ormoni tiroidei, il TSH e la colesterolemia.
Laddove non si evidenzino alterazioni della quota degli ormoni tiroidei, in presenza di ipercolesterolemia e TSH ai valori alti del range di normalità, aggiungiamo, in seconda istanza, un test di stimolazione al TRH per evidenziare un eventuale ipotiroidismo subclinico.

Nella nostra pratica professionale abbiamo potuto riscontrare che solo alcune pazienti mostravano un ipotiroidismo conclamato mentre la maggioranza era affetta da ipotiroidismo subclinico.
Tutte queste si erano rivolte a noi per un diradamento diffuso dei capelli, inoltre nei casi in cui questo era piuttosto evidente si riscontrava anche l’assunzione di contraccettivi estroprogestinici (con componente progestinica derivante dall’androstano: levonorgestrel, gestodene etc) o la presenza nei dosaggi ematochimici di un pattern di tipo androgenetico (DHEAS, androstenedione e testosterone ai valori alti).

Questi dati, del tutto preliminari ma in accordo con uno studio condotto da Sheffield che dimostra una forma di ipotiroidismo in circa il 10% delle 150 donne che si erano sottoposte a visita per una forma diffusa di perdita di capelli, ci consentono, soprattutto nel sesso femminile, di correlare un certo grado di ipotiroidismo anche se solo subclinico, con l’assunzione di contraccettivi dell’ultima generazione o perlomeno con un substrato di tipo androgenetico. Possiamo pertanto evidenziare che un protocollo allargato ad uno studio approfondito degli ormoni tiroidei deve essere condotto soprattutto in quei casi in cui le pazienti fanno uso di contraccettivi orali o presentano un pattern clinico tipo alopecia androgenetica. Inoltre ci sembra opportuno ribadire l’importanza del test di stimolazione al TRH quando l’ipotiroidismo non sia clinicamente manifesto.
Gli ormoni tiroidei (in particolare la levo tiroxina) sono comunque sempre indicati in quei pazienti in cui la caduta di capelli è accompagnata da ipotiroidismo manifesto o latente che è causa frequente di effluvio in telogen (“telogen effluvium” cronico).
Queste osservazioni sono state possibili grazie alla collaborazione interdisciplinare tra dermatologo ed endocrinologo che, nel trattamento della calvizie, è sempre auspicabile.

 

BIBLIOGRAFIA

Apajalahti L.: “Uber die wirkung der thyreoidbehandlung auf die haut der myxodemkindes: histologische untersuchungen” Acta Soc Med Fenn Duodecim SB 1983; 15: 1.

Butcher E.O.: “The effects of iritans and tiroxin on the hair growth in albino rats” Am J Physiol 1940; 127: 553.

Emperaire J.C.: “Manuale di endocrinologia ginecologica” edizione italiana, edizione italiana CO-FE-SE, Palermo, 1988: 111.

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Ipotiroidismo

Andrea Marliani

L’IPOTIROIDISMO
dr Andrea Marliani
Firenze
Nell’ipotiroidismo cronico franco la cute e gli annessi cutanei sono fra le strutture che vengono compromesse. L’ipotiroidismo può essere la conseguenza di una tiroidite, di un intervento chirurgico, di una terapia radiologica. La cute è pallida e secca. Le unghie sono fragili e sottili. I capelli anch’essi fragili, secchi e sottili, si diradano cadendo in telogen ma senza determinare mai una vera calvizie (effluvio cronico in telogen da ipotiroidismo). E’ descritta come caratteristica la perdita della metà temporale delle sopracciglia e la rarefazione dei peli ascellari e pubici. Nell’ipotiroidismo à costante l’ipercolesterolemia e frequente l’ipoproteinemia. Vi è inoltre anemia ferrocarenziale ed ipozinchemia, da sole sufficienti ha giustificare l’effluvio. L’effluvio si manifesta anche perché la tiroxina, per la sua azione sui fattori di crescita, svolge un ruolo essenziale nelle prime fasi di crescita del capello (anagen 1 – 2). TRH e TSH sono molto alti. La prolattina è alta per effetto dei valori elevati di TRH. L’iperproduzione di prolattina stimola la surrene alla produzione di androgeni convertibili in testosterone. Per la carenza di tiroxina anche la globulina legante il testosterone nel sangue, SHBG prodotta dal fegato sotto stimolo tiroideo, diminuisce e diminuisce anche la sua affinità per il testosterone, il che equivale a dire che una maggiore quantità di ormone si ritrova libero nel sangue con la possibilità di trasformarsi in diidrotestosterone. Questo meccanismo patogenetico, ipotizzabile solo in presenza di ipoproteinemia, rappresenterebbe la causa dell’ipertricosi e della perdita androgenetica dei capelli che comunque può manifestarsi solo in presenza di ereditarietà per alopecia androgenetica.

In un soggetto sano questo meccanismo patogenetico legato all’aumento della frazione libera del testosterone è comunque assai poco importante nel determinare alopecia perché, in condizioni fisiologiche, la capacità di legame della SHBG è tale da essere sempre lontana dalla saturazione. Inoltre la sua affinità per il testosterone è talmente elevata che lega circa il 99% dell’ormone ed aumentarla o diminuirla di poco non modifica di fatto la disponibilità della frazione libera. La frazione libera del testosterone è, in soggetti sani, sempre funzione il suo valore totale (intorno all’1%), non hanno quindi alcuna logica gli esami di valutazione del testostrone libero e della SHBG. Diversa è la situazione in pazienti ipoproteinemici o diprotidemici. Un dosaggio della testosteronemia, se le proteine sono nella norma, ci da anche il valore della frazione libera dell’androgeno.

L’alopecia nell’ipotiroidismo ha un decorso molto lento e graduale e colpisce diffusamente tutto il cuoio capelluto sotto forma di “effluvio cronico”. Al tricogramma si osserva un aumentato numero di bulbi distrofici e/o in telogen, il che significa che la fase di crescita attiva dell’anagen è ridotta, così un numero sempre maggiore di capelli passa alla fase catagen e quindi alla fase di caduta (telogen) in un tempo più breve del normale. Questa situazione definisce il telogen effluvio cronico. Clinicamente i capelli appaiono ruvidi, secchi e fragili. Tale aspetto è probabilmente dovuto anche ad una alterata secrezione sebacea.

L’ipotiroidismo subclinico è uno stato asintomatico in cui l’iperstimolazione tireotropinica, secondaria a riduzione dei livelli circolanti di ormoni tiroidei, garantisce un apparente eutiroidismo. Talvolta vi è iperplasia della tiroide, il gozzo, più o meno pronunziata. Talvolta questi pazienti hanno come unico segno l’ipercolesterolemia. Inoltre l’assorbimento intestinale di metalli come ferro, zinco, magnesio, rame, calcio e di vitamine come la B12 ed i folati è rallentato, con conseguente anemia sideropenica e talvolta con caratteri di macrocitosi (anemia pseudo perniciosiforme).
In questi soggetti sono spesso presenti anticorpi anti TG (anti tireoglobulona) e/o soprattutto anti TPO (anti perossidasi microsomiale tiroidea). I livelli di TSH sono di norma elevati in condizioni basali e, se non lo sono, presentano una iper risposta allo stimolo con TRH. I livelli di ormoni tiroidei sono spesso ancora nella norma, sia pur nella fascia dei valori bassi. La prolattina è frequentemente elevata come conseguenza dei valori alti di TRH. Frequentemente elevato è il colesterolo. L’effluvio è conseguenza della anemia e della ridotta attivazione dei fattori di crescita.

Si può porre diagnosi di ipotiroidismo dosando l’ormone stimolante la tiroide (TSH) e la tiroxina (T4). Un ipotiroidismo primitivo è caratterizzato da alti valori plasmatici di TSH e bassi o normali di T4. I valori plasmatici normali di T4 sono compresi fra 5 e 12 mg/dl o 65 – 155 nanomoli/L. I valori normali di TSH sono compresi fra 0,5 e 4 mU/L. Ogni qualvolta osserviamo pazienti, specie di sesso femminile, affetti da alopecia a tipo androgenetico o da ipotrichia diffusa a tipo telogen effluvio cronico, richiediamo di routine fra i vari esami anche il dosaggio del fT4, il TSH e la colesterolemia.

 

BIBLIOGRAFIA

Apajalahti L.: “Uber die wirkung der thyreoidbehandlung auf die haut der myxodemkindes: histologische untersuchungen” Acta Soc Med Fenn Duodecim SB 1983; 15: 1.

Butcher E.O.: “The effects of iritans and tiroxin on the hair growth in albino rats” Am J Physiol 1940; 127: 553.

Emperaire J.C.: “Manuale di endocrinologia ginecologica” edizione italiana, edizione italiana CO-FE-SE, Palermo, 1988: 111.

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Finasteride

Andrea Marliani

Gli inibitori della 5 alfa reduttasi in Tricologia
(a cura del dr Andrea Marliani
Direttore Scientifico del Giornale Italiano di Tricologia)
Premessa

Se durante la vita intrauterina non si sviluppassero le gonadi l’evoluzione fenotipica del corpo umano e delle strutture riproduttive avverrebbe sempre in senso femminile.
Nel secondo mese di vita intrauterina la formazione dei testicoli dalla gonade primitiva bipotenziale e la conseguente produzione di testosterone (T) inibisce lo sviluppo delle strutture sessuali femminili ed induce il fenotipo maschile.

 

Lo pseudoermafroditismo da deficit di 5 alfa reduttasi

É particolarmente comune a Santo Domingo ed in alcune aree della Turchia.
Lo pseudoermafroditismo maschile da deficit di 5 alfa reduttasi, noto anche come “ipoplasia perineoscrotale”, è dovuto a carenza congenita di 5 alfa riduzione degli androgeni e rappresenta la più conosciuta e studiata forma di pseudoermafroditismo incompleto del maschio. É caratterizzato da scroto mancante o bifido e da ginecomastia prepubere. Nel bambino affetto i testicoli non sono discesi ed esiste solo un micropene (di misura variabile e considerato un clitoride) anteriormente ad una pseudovagina a fondo cieco: i genitali esterni sono perciò di aspetto femminile e questi soggetti vengono, alla nascita, considerati femmine.
In questi pazienti i tessuti bersaglio del testosterone (T), a differenza dei tessuti diidrotestosterone (DHT) dipendenti, subiscono la normale differenziazione (si formano così i dotti deferenti, l’epididimo, le vescichette seminali) mentre rimangono di tipo femminile i tessuti bersaglio del DHT (come lo scroto che è fortemente ipoplasico o assente). Ne risulta la persistenza dell’apertura del seno urogenitale e la conseguente formazione della pseudovagina a fondo cieco.
Al momento della pubertà la produzione gonadica di testosterone, abbondante per la forte increzione di LH di questi soggetti (che fisiologicamente è frenata dal diidrotestosterone), determina imponente sviluppo delle masse muscolari (T dipendenti) e parziale virilizzazione dei genitali esterni con aumento di dimensione del pene che dimostra capacità erettiva.
La malattia ha una espressività molto variabile fra due estremi: alcuni individui, alla pubertà, divengono maschi a tutti gli effetti, hanno completa discesa testicolare, sono fertili e condurranno poi una vita psico-affettiva maschile normale; altri hanno una virilizzazione solo parziale, i testicoli permangono ritenuti con sterilità per azoospermia e sceglieranno di venire castrati per continuare a condurre la loro vita da donna.
Comunque anche nei soggetti con completa virilizzazione si ha minore arretramento frontoparietale maschile dei capelli (rispetto ai maschi normali) e distribuzione dei peli di tipo femminile.

Questi soggetti, in ogni caso, anche quando senza scroto e con testicoli ritenuti, prendono aspetto fenotipico maschile, presentano livelli di T normali o alti ma concentrazioni di DHT nettamente ridotte, hanno valori elevati di LH ma non di FSH (a dimostrazione che lo steroide coinvolto nel feedback dell’LH è il DHT e non il T) possono svolgere attività sessuale di tipo maschile (a dimostrazione che l’ormone essenziale per tale attività è il T e non il DHT). Non hanno sviluppo femminile del seno dopo la pubertà (la ginecomastia, se era presente, regredisce) e non hanno mai alopecia del vertice.

 

Il modello clinico delle sindrome da deficit di 5 alfa reduttasi ci ha fatto capire quali sono i tessuti la cui espressione fenotipica è T o DHT dipendente: nella differenziazione dell’apparato genitale maschile le strutture wolffiane (deferente, epididimo, vescichette seminali) sono sotto il controllo del T mentre i genitali esterni, lo scroto, la prostata, sono sotto il controllo del diidrotestosterone.
Semplificando:
=> testosterone dipendenti sono:
– lo sviluppo delle masse muscolari,
– lo sviluppo dei dotti deferenti, dell’epididimo, delle vescichette seminali e, in parte, del pene come pure la sua erezione,
– l’inibizione dello sviluppo del seno,
– l’arretramento frontoparietale dei capelli alla pubertà.
=> diidrotestosterone dipendenti sono:
– Il feedback ipotalamo-ipofisario testicolare dell’LH e del T,
– lo sviluppo del sacco scrotale,
– la maturazione degli spermatociti a spermatozoi,
– la alopecia del vertice

Nota: lo pseudoermafroditismo da deficit di 5 alfa reduttasi è una variante della Sindrome di Reifenstein (che è dovuta a vari deficit enzimatici), che non deve essere confusa con la Malattia di Reifenstein (dovuta a deficit di 17 beta idrossisteroido ossidoreduttasi)

 

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Gli isoenzimi della 5 alfa reduttasi

La sintesi di diidrotestosterone è catalizzata dalla 5 alfa reduttasi che esiste almeno sotto due forme isoenzimatiche, dette rispettivamente: isoenzima tipo 1 ed isoenzima tipo 2.
Le attuali conoscenze sugli isoenzimi della 5 alfa reduttasi, come emergono dalla letteratura, sono confuse e talvolta contraddittorie: sembra tuttavia di potere schematizzare nel seguente modo quanto si sa di certo:
pare dimostrato che lo pseudoermafroditismo maschile descritto da Imperato-Mc Ginley J. nel 1974 sia la conseguenza di una mutazione del solo di tipo 2 (Thigpen A.E. et at: 1992); mediante immunoblotting sono stati identificati i tessuti specifici la cui espressione fenotipica è dipendente dagli isoenzimi tipo 1 o 2 della 5 alfa reduttasi; nel feto l’isoenzima 1 non è mai documentabile; invece l’isoenzima di tipo 2 è dominante e già documentabile nella cute, a livello dei genitali e nei tessuti che daranno origine agli organi sessuali accessori maschili; nel neonato ambedue gli isoenzimi sono presenti alla nascita ma scompaiono con la scomparsa dal siero delle gonadotropine materne: sono quindi ambedue gonadotropino dipendenti; notiamo che l’isoenzima tipo 1 è espresso alla nascita solo transitoriamente nella cute del cuoio capelluto per poi scomparire e ricomparire definitivamente e permanentemente dopo la pubertà; non esiste alcuna differenza qualitativa o quantitativa per gli isoenzimi della 5 alfa reduttasi tra feto e bambino che da adulto perderà i capelli e quello che non li perderà: la differenza esiste solo nell’adulto; nell’adulto l’isoenzima di tipo 2 è sicuramente presente nelle ghiandole sessuali maschili accessorie ed è particolarmente abbondante nei tessuti della prostata, dove è stato anche meglio studiato, specie in presenza di iperplasia benigna e/o di adenocarcinoma; l’isoenzima di tipo 1 è abbondante nella cute del vertice del cuoio capelluto ed è reperibile nei follicoli piliferi (a livello della papilla, della matrice, delle guaine e delle ghiandole sebacee); a livello del follicolo pilifero, in quantità assai più modesta, sembra sia presente anche l’isoenzima di tipo 2.

Questi dati fanno pensare che la 5 alfa reduttasi tipo 1 sia responsabile, con il testosterone, della parziale virilizzazione in soggetti tipo 2 deficienti al momento della pubertà, e suggerisce che lo stesso isoenzima tipo 1 sia un fattore decisivo nello svilupparsi della calvizie maschile.

La 5 alfa reduttasi isoenzima tipo 1, propria della cute e del cuoio capelluto è diversa dall’ isoenzima tipo 2 prostatico:
1) strutturalmente i due isoenzimi sono uguali come sequenza aminoacidica solo per il 50%,
2) il gene che codifica l’isoenzima 1 è localizzato nel braccio corto del cromosoma 5, il gene che codifica l’isoenzima 2 si trova nel braccio corto del cromosoma 2,
3) le condizioni ideali per la 5 alfa reduttasi tipo 1, concentrata nella parte alta del cuoio capelluto, per ridurre il T a DHT prevedono un pH intorno a 7,0. Le condizioni ideali di pH per l’enzima 2 prostatico sono intorno a 5,5,
4) questi isoenzimi differiscono anche per la loro capacità di legarsi al T che è 25 volte più alta per la reduttasi isoenzima 1 del cuoio capelluto rispetto a quella dell’isoenzima 2 prostatico,
5) la differenza più significativa tra i due enzimi, che presumibilmente è la conseguenza delle precedenti differenze, è la loro affinità per gli inibitori.
I composti 4-azasteroidi ed il 3-carboxiandrostadiene (la finasteride è un composto 4-azasteroide sintetico) sono inibitori potenti della reduttasi 2 prostatica ma solo debolissimi inibitori della reduttasi 1 tipica del cuoio capelluto.
Al contrario il pregnan-3 ene, 4, 20 dione (cioé il progesterone naturale) è un ottimo inibitore dell’isoenzima 1 come dell’isoenzima 2; alcuni N-4-methylazasteroidi sono buoni inibitori della reduttasi tipo 1.

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Progesterone

Il progesterone naturale (pregnan-3 ene, 4, 20 dione), i suoi derivati diretti e quelli 17 alfa idrossilati si sono dimostrati capaci di inibire l’attività 5 alfa reduttasica per competizione con il testosterone.
I progestativi di sintesi, utilizzati da soli per via generale, trovano indicazione nei defluvi femminili da carenza progestinica, per anovulazione e tipicamente nel defluvio del periodo della pre-menopausa, periodo che sopraggiunge 4 – 5 anni prima della menopausa.
Il periodo della pre-menopausa è caratterizzato clinicamente da cicli anovulatori con mestrui irregolari (caratteristiche l’oligomenorrea, la spaniomenorrea e le metrorragie) e, endocrinologicamente, dal deficit progestinico con conservata (se pur ridotta) produzione estrogenica.
Il deficit progestinico comporta da un lato un aumento dell’ attività periferica degli androgeni ovarici (per ridotta competizione) e dall’altro un incremento della secrezione ipofisaria di LH e quindi della secrezione da parte dello stroma ovarico di androstenedione, steroide precursore degli estrogeni ma anche facilmente riducibile (ridurre = acquistare un H) a T dalla 17 OH steroido reduttasi (17 beta HSD) in presenza di NADH2.

Se si è posta diagnosi di anovulazione e quindi di carenza progestinica è imperativo somministrare progestinici (anche per evitare situazioni di iperestrismo relativo con prevedibili e pericolose ripercussioni sugli organi bersaglio degli estrogeni come l’utero e la mammella), preferibilmente i progestinici più fisiologici e simili al progesterone naturale come il retroprogesterone od il medrogestone (assai più pratici) o, se vogliamo una azione più potente a livello uterino, medrossiprogesterone (MAP), derivato del 17 idrossiprogesterone (che è il metabolita intraghiandolare naturale del progesterone) alla dose di 5 – 10 – 20 mg dal 14°/16° al 25° giorno del ciclo.
Otterremo così una riduzione della produzione di androgeni gonadici per inibizione della produzione ipofisaria di LH, un effetto di inibizione sul metabolismo periferico del T ed un ripristino della regolarità del mestruo.
Dovrebbero essere evitati, in tricologia, i più potenti progestinici derivati dal 19 nortestosterone (nor-androstani) che, per quanto molto utili in endocrinologia ginecologica, possono avere essi stessi una non trascurabile azione androgena diretta: il derivato più famoso e più utilizzato di questa classe è il noretisterone (Primolut Nor ®).
Al di fuori del caso della carenza progestinica e del periodo della pre-menopausa i progestativi sono generalmente somministrati insieme agli estrogeni, sotto forma di preparati estroprogestinici, la così detta “pillola antifecondativa” (la prima in Italia fu l’Enovid).
Gli Estroprogestinici nelle primitive versioni ad alto dosaggio di estrogeno (di solito l’etinilestradiolo) da 0,075 a 0,1 mg, allora sempre associato ad un progestinico non androstanico e non androgenizzante (di norma si usava il noretinodrel, il clormadione, il medrossiprogesterone) davano buoni risultati sull’androgenismo cutaneo con riduzione della caduta dei capelli, miglioramento della seborrea e dell’acne.
Successivamente, per il timore di complicanze tromboemboliche (assai ipotetiche) e anche sull’onda di una “moda commerciale”, si è assistito ad una ricerca (mai del tutto scientificamente motivata) di dosaggi steroidei sempre più bassi e si è preferito non superare il dosaggio di 0,05 mg di etinilestradiolo, accoppiando all’estrogeno progestativi androstanici o nor-androstanici (come ad esempio il noretisterone, il norgestrel, il levonorgestrel, il desogestrel ed il gestodene: tutti derivati dal 19 nor-testosterone) assai più potenti, ad emivita più lunga, con maggiore capacità inibitoria ipofisaria, di maggiore sicurezza contraccettiva ma sicuramente privi di effetti antiandrogeni o addirittura decisamente androgenizzanti ma utilizzabili a dosaggi più bassi (naturalmente in peso e non in attività biologica ma più graditi dal mercato).
Si è così creata una 2° e poi una 3° generazione di anticoncezionali orali (certamente in tal senso più sicuri), si è facilitata la contraccezione orale ed aumentato le vendite ma si è anche creato una serie di farmaci capaci di aggravare o provocare un androgenismo cutaneo (e talvolta non solo cutaneo) e capaci di indurre, in soggetti predisposti geneticamente, defluvio, ipertricosi ed acne.
L’attività androgena dei progestinici di sintesi utilizzati per la contraccezione orale è assai variabile: trascurabile per i derivati dei metaboliti fisiologici del progesterone (come i 17 idrossilati) è invece assai accentuata per i progestinici più potenti e ad emivita lunga, caratterizzati da 19 o 20 atomi di carbonio e derivati dal T (nor-androstani).
Ricordiamoci che il progesterone naturale è caratterizzato da una struttura tetraciclica a 21 atomi di carbonio.

Gli effetti androgeni dei progestinici possono essere attribuiti a due diversi meccanismi:
1) fissazione diretta sui recettori degli androgeni;
2) fissazione sulla SHBG: il T legato alla SHBG viene spiazzato dal progestinico, che ha per la globulina legante maggiore affinità, con conseguente aumento della sua quota libera.
É importante saper distinguere i progestinici di sintesi a 19 e 20 atomi di carbonio, tutti potenzialmente androgenizzanti, dai progestinici a 21 atomi di carbonio, derivati dal progesterone naturale, non androgenizzanti e talvolta ad effetto decisamente antiandrogeno e dai quali deriva anche il noto ciproterone.

 

In genere possiamo dire che i progestativi più simili al progesterone (retroprogesterone, medrogestone, demegestone, promegestone etc) e quelli della serie del 17 alfa-idrossiprogesterone esplicano una azione antiandrogena mentre quelli della serie del 19 nor-testosterone hanno sempre una azione androgena più o meno pronunciata.

Per uso locale il progesterone naturale ed i suoi derivati 17 idrossilati si sono dimostrati capaci di inibire l’attività 5 alfa reduttasica dal 70 all’87% nei soggetti trattati (Zappalà F. – Mauvais-Jarvis P.).
Dopo applicazione epicutanea circa il 10% del progesterone somministrato supera rapidamente lo strato cutaneo, viene concentrato nei tessuti epidermici, dermici e ghiandolari e quindi per la massima parte metabolizzato gradualmente in derivati inattivi a livello del complesso follicolo-pilo-sebaceo (Fayolle J. – Mauvais-Jarvis P.).
Il passaggio nel circolo sistemico (assorbimento) è estremamente ridotto e le concentrazioni seriche dello steroide rimangono pressoché invariate rispetto ai livelli basali (Manfredi G. – Mauvais-Jarvis P.) e non vi sono alterazioni delle gonadotropine. Questo è il motivo per cui nel produrre cerotti transdermici estroprogestinici l’industria farmacologica ha dovuto ricorrere al noretisterone (di metabolismo locale assai più complesso, con emivita molto più lunga, sicuramente androgenizzante).

É in commercio una preparazione etica di progesterone per uso topico ma a concentrazione probabilmente troppo bassa (0,5%) per poter avere effetti terapeutici rilevanti.
Possiamo però trattare con una soluzione topica di progesterone naturale i pazienti affetti da defluvio androgenetico maschile, selezionati per una chiara ereditarietà familiare, ottenendo un rallentamento dell’evoluzione naturale della alopecia. In pratica si inganna il follicolo che, inibito nella sua funzione 5 alfa reduttasica finalizzata al ricambio del capello, crede di avere più “tempo anagenico” (qualcosa di simile alla “memoria virtuale” di un computer) e allunga la durata dell’anagen dei capelli trattati.
Il progesterone è stato usato in passato topicamente a concentrazioni variabili (sempre più alte col passare degli anni: 0,5 – 1 – 2 – 3 – 4%) in soluzione idroalcolica (in etanolo 60-70% alla concentrazione del 3% abbiamo una soluzione satura) nella dose di 2 – 4 ml al giorno (10 – 20 – 40 – 60 – 80 mg die).
Degna di nota è la quasi assoluta mancanza di effetti collaterali ad eccezione di quelli imputabili all’eccipiente alcolico del progesterone: bruciore della cute, secchezza dei capelli (peraltro indice clinico di blocco della 5 alfa reduttasi della ghiandola sebacea), disidratazione dello stelo del capello (comunque accettabile) e della cute con pitiriasi secca (forfora).
Il grande limite di questo tipo di approccio terapeutico in tricologia è la produzione testicolare (centrale quindi e non periferica) di diidrotestosterone, pari circa al 20 – 25% dell’ormone totale (DHT) circolante; infatti gli effetti degli steroidi a livello della cute sono (quasi) di tipo “tutto o nulla”, cioè è sufficiente la presenza dell’ormone, indipendentemente dalla sua quantità, per provocare (quasi) tutto l’effetto biologico.

 

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Finasteride

La finasteride rappresenta il prototipo di una nuova classe di inibitori specifici della 5 alfa reduttasi ed è indicata per il trattamento della iperplasia prostatica benigna. É un composto 4-azasteroide sintetico e si presenta come una sostanza cristallina di colore bianco, solubile in cloroformio e negli alcoli inferiori, praticamente insolubile in acqua.
La finasteride non ha affinità per i recettori degli androgeni.
É un potente inibitore competitivo della 5 alfa reduttasi umana isoenzima tipo 2 in vitro ed in vivo.
Da risultati di studi randomizzati in doppio cieco sappiamo che una singola dose di 5 mg di finasteride per os provoca una rapida riduzione della concentrazione serica di DHT, con effetto massimo osservabile dopo 8 ore e che raggiunge circa l’80% dopo 7 – 10 giorni di assunzione, per ritornare ai valori di pretrattamento alla sospensione.
Una dose orale di finasteride viene escreta con le urine per il 39% sotto forma di metaboliti e per il 57% con le feci, sempre come metaboliti.
La biodisponibilità è intorno all’80% e non viene influenzata dal cibo. Le concentrazioni massime si raggiungono in circa 2 ore e l’assorbimento è completo in 6 – 8 ore. L’emivita plasmatica della sostanza è di circa 6 ore. Il legame proteico è intorno al 93%. Dopo somministrazione giornaliera di 5 mg la concentrazione plasmatica allo stato di equilibrio è di circa 8 – 10 ng/ml e rimane stabile nel tempo.
La finasteride non ha presentato effetti sui livelli circolanti di cortisolo, estradiolo, prolattina, ormone tireotropo e tiroxina né sull’assetto lipidico.
In pazienti trattati per 12 mesi è stato osservato un aumento di circa il 15% dell’ormone luteinizzante (LH) e di circa il 9% del follicolostimolante (FSH).
Il quadro metabolico che si ottiene è assimilabile a quello dei soggetti con deficit genetico di 5 alfa reduttasi che presentano livelli di DHT marcatamente ridotti, prostata piccola e alla nascita difetti di sviluppo dei genitali esterni ma non altri disturbi clinicamente importanti.
Non sono stati rilevati fatti di tossicità epatica, renale, gastrica, respiratoria o cardiovascolare imputabili al farmaco né è stata osservata alcuna evidenza di effetti carcinogenetici o mutageni nei fruitori del farmaco.
La sua somministrazione nella donna è potenzialmente pericolosa per il rischio di femminilizzazione dei genitali esterni di un feto maschio in una eventuale gravidanza. Il blocco della 5 alfa reduttasi isoenzima tipo 2 fetale comporta il rischio di uno pseudoermafroditismo da deficit di 5 alfa reduttasi iatrogeno.
La finasteride si ritrova nell’eiaculato dei soggetti trattati in quantità pari circa ad 1/50 della dose assunta per via orale e non è noto se un feto di sesso maschile possa subire femminilizzazione nel caso che la madre venga esposta allo sperma di un paziente in trattamento.

 

Anche per la finasteride, come per quasi tutti gli altri antiandrogeni, è stato subito preconizzato un uso nella terapia del defluvio e della alopecia androgenetica.
Il farmaco, con questa nuova indicazione, è stato approvato dalla F.D.A. e la specialità sta entrando in commercio nel mondo in forma di compresse da 1 mg (dosaggio consigliato: 1 mg/die). Con questa dose le concentrazioni seriche di DHT diminuiscono del 65% nell’arco di 24 ore dalla somministrazione. Le concentrazioni seriche di testosterone ed estradiolo aumentano del 15% circa ma rimangono entro i limiti della norma (The Medical Letter XXVII, 9, 1998).
Gli effetti collaterali sembrano essere poco rilevanti e soprattutto poco vistosi, limitati a circa il 4% dei pazienti trattati, comunque reversibili alla sospensione del farmaco. Gli effetti collaterali denunciati sono ovviamente correlati alla funzione sessuale: impotenza, diminuzione della libido, diminuzione del volume dell’eiaculato, più frequentemente oligo-asteno-azoospermia reversibile (sempre reversibile?).
L’effettiva utilità del trattamento in campo tricologico è comunque ancora tutta da discutere.
Da una nostra indagine informale, condotta presso i Medici Generici, non risulta che il farmaco, quando somministrato per adenoma prostatico, abbia mai determinato la ricrescita dei capelli. Anche in letteratura non è segnalata ricrescita di capelli in uomini che assumevano la finasteride per adenoma prostatico. D’altra parte i 4-azasteroidi inibiscono solo in minima parte la 5 alfa reduttasi isoenzima tipo 1, largamente rappresentato a livello del cuoio capelluto.
Non ci pare eticamente corretto utilizzare la finasteride in giovani maschi per una possibile (ma improbabile) “cura” della calvizie, considerando che:
1) i 4-azasteroidi non inibiscono, se non in minima parte, la 5 alfa reduttasi isoenzima 1,
2) l’azione degli ormoni sessuali sui follicoli pilosebacei non è proporzionale alla quantità di ormone ma è dovuta semplicemente alla sua presenza.
3) il tempo utile di terapia non può, nel migliore dei casi, essere inferiore a 10 – 15 anni, che corrispondono agli anni che la Natura ha dedicato alla riproduzione,
4) il farmaco si ritrova nell’eiaculato e pertanto un feto di sesso maschile potrebbe teoricamente essere esposto al rischio di femminilizzazione se la madre avesse rapporti sessuali con un paziente in trattamento,
5) la finasteride è teratogena negli animali ed il produttore del farmaco avverte che le donne in stato di gravidanza o che potrebbero esserlo non devono assumere finasteride o maneggiare compresse rotte o sminuzzate.
Vogliamo anche aggiungere che, secondo The Medical Letter (XXVII, 9, 1998), “non sono stati pubblicati studi clinici riguardanti gli effetti della finasteride sulla perdita dei capelli. Tre studi multicentrici in doppio cieco condotti su uomini di etc compresa tra 18 e 41 anni sono stati presentati come abstracts”. Questi tre studi sono stati successivamente riuniti, e presentati, in un unico trial clinico.
Anche per la finasteride vi sono stati poi sporadici tentativi, non controllati, di somministrazione topica in veicolo idroalcolico a concentrazioni intorno allo 0,05% e si prospetta la possibilità di una sperimentazione policentrica controllata.
I risultati non potranno che essere inferiori a quelli ottenuti con progesterone naturale, che è l’inibitore più potente e meglio conosciuto della 5 alfa reduttasi (isoenzimi tipo 1 e 2), pertanto tutto questo non ci sembra né razionale né del tutto scevro da pericoli!
Nel momento in cui scriviamo, negli Stati Uniti trenta compresse di finasteride da 1 mg costano 46,88 dollari; in Italia 30 compresse da 5 mg (per l’ipertrofia prostatica) costano 74.400 lire.
Purtroppo si può riterere che solo per ragioni meramente commerciali la finasteride venga accettata come “anticalvizie” per darla, fra qualche anno, come superata ed inutile.
In campo tricologico troppi pensano ancora che tutto ciò che è commerciabile possa essere fatto, senza usare razionalità né discernimento e che le ricerche e le sperimentazioni possano essere “forzate” alla conclusione desiderata. “Poiché, tanto, solo il suolo può fermare i capelli che cadono!”.

 

(Contiamo di pubblicare, sul prossimo numero del Giornale, una “Review” della bibliografia sulla finasteride dal 1974)

 

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Lichen Planopilaris o lichen follicolare decalvante

Andrea Marliani

Lichen planopilaris o lichen follicolare decalvante
dott Andrea Marliani
Firenze

lichen planopilare

Il lichen planus è una frequente affezione cutanea caratterizzata dalla comparsa di papule (rilievi circoscritti della cute formati da cellule) che:
sulla cute assumono un caratteristico aspetto poligonale (diametro 3 – 10 mm) con colorito rosso-lilla (in particolare sono interessate la superficie flessoria degli avambracci e dei polsi, il dorso delle mani, i genitali, gli arti inferiori);


a livello delle regioni palmo-plantari si manifestano come semplici rilievi di tipo corneo (simulanti delle callosità o delle verruche); sono spesso coinvolte anche le unghie distrofiche, con pitting fino alla trachionichia;


sulle mucose si presentano come papule biancastre disposte a nervatura di foglia (sulla mucosa geniena, cioè all’interno delle guance) o rotondeggianti (sulla lingua).


Il cuoio capelluto è coinvolto in meno del 5% dei soggetti affetti da lichen planus classico ma fino al 40% dei pazienti con lichen del cuoio presentano la malattia in un’altra sede cutanea e particolarmente alle unghie.


Sul cuoio capelluto il lichen follicolare decalvante inizia con una fase abbastanza fugace di papule dal tipico colorito lilla (associate ad eritema, prurito e desquamazione) seguita poi da cheratosi follicolare (lichen follicolare) e più tardi da atrofia cicatriziale con perdita definitiva dei capelli (lichen follicolare decalvante). La sintomatologia soggettiva è rappresenta dal prurito, spesso intenso. Il pull test mostra la caduta di capelli in anagen.


Quando la chiazza cicatriziale ha tendenza ad allargarsi in modo centrifugo la cheratosi follicolare è presente ai bordi mentre al centro domina l’atrofia. A processo avanzato le lesioni si presentano di colorito bianco-avorio, irregolari e la diagnosi non è più possibile (pseudopelade) se non si ritrovano altrove le tipiche lesioni cheratosiche.
Il lichen decalvante è la più comune forma di alopecia cicatriziale dell’adulto. Circa il 40% dei casi di alopecia cicatriziale acquisita primitiva sono dovuti al lichen.

Le caratteristiche istologiche del lichen planopilaris sono rappresentate da una “dermatite lichenoide dell’interfaccia” interessante l’infundibolo e l’istmo del follicolo. A livello dell’epidermide si osserva ipercheratosi (aumento di spessore dello strato corneo), acantosi (aumento di spessore degli strati spinoso e granuloso) e degenerazione vacuolare delle cellule basali. A livello del derma predomina un infiltrato cellulare, prevalentemente T linfocitario e macrofagico, aderente all’epidermide e con margine inferiore nettamente definito, a banda, associato a corpi colloidi eosinofili.


Da un punto di vista evolutivo, ad una fase caratterizzata dalla formazione di un ricco infiltrato linfocitario perifollicolare ed, in misura minore, intrafollicolare, segue una fase caratterizzata da un infiltrato più modesto e da alterazioni degenerative del pelo che viene sostituito da formazioni amorfe di cheratina. Infine il follicolo viene distrutto con formazione di una fibrosi estesa che risparmia solo il muscolo piloerettore. Anche se la fibrosi perifollicolare non è specifica del lichen planopilaris, la presenza di fissurazioni tra tessuto fibrotico perifollicolare e l’infundibolo (spazi di Max Josef), che appare ristretto, orienta verso la diagnosi di Lichen planopilaris ed esclude il Lupus eritematoso discoide. Anche la presenza di ipergranulosi a forma di V all’interno dell’infundibolo e dell’acrosiringio è suggestiva per il Lichen planopilaris.

In termini generali si può porre diagnosi istologica di lichen planopilaris quando sono presenti:
1) degenerazione dello strato basale dell’epitelio follicolare;
2) spazi di Max Josef;
3) alterazioni della cute interfollicolare con le caratteristiche del lichen planus.

 

In assenza di lichen planus della cute o delle mucose, una biopsia costituisce spesso l’unico mezzo per formulare una diagnosi certa ma sfortunatamente le caratteristiche istologiche sono spesso non diagnostiche e, soprattutto nei casi già stabilizzati, il quadro istologico è del tutto aspecifico e rappresentato da un infiltrato linfomonocitario perifollicolare, associato ad una circostante reazione fibrotica.

L’immunofluorescenza diretta mostra un deposito granulare di IgM e di fibrinogeno/fibrina in corrispondenza dell’interfaccia epitelio follicolare/derma, in elevata percentuale di casi raggruppato a formare fluorescent bodies sottogiunzionali.

La patogenesi dell’affezione è verosimilmente immunodeterminata (probabilmente da linfociti T ad attività citotossica diretti contro le cellule dello strato basale dell’epidermide).

 

 

La terapia, problematica, viene per lo più attuata con corticosteroidi per via intralesionale o generale. Per via intralesionale si utilizza il triamcinolone acetonide alla concentrazione di 2 mg/ml. I corticosteroidi sistemici o intralesionali mirano a spegnere il processo infiammatorio e in tal modo ad evitare la progressione dell’alopecia cicatriziale.
Talvolta anche la ciclosporina sistemica, a basse dosi, è moderatamente efficace.
Promettente appare l’uso della cetirizina abbinata ai corticosteroidi. Inizialmente il farmaco fu somministrato ai pazienti con lichen planopilare allo scopo di controllare il prurito ma poi, da più parti, si è cominciato a segnalare lo stabilizzarsi della patologia a dosi alte di farmaco impiegato: 60mg/die per 3 – 4 mesi.
É essenziale informare il paziente che il trattamento non porterà a ricrescita di capelli nelle chiazze già presenti ma contrasterà soltanto il formarsi di nuove aree alopeciche.
Una volta che il processo infiammatorio si sia stabilizzato, il che può richiedere molti anni, è possibile considerare un trattamento chirurgico ricostruttivo.

 

Riferimenti:

Joannides D., Bystrin J.C.: “Immunofluorescence abnormalities in lichen planopilaris” Arch Dermatol 1992; 128: 214 – 6 .

Mehregan D.A., Van Hale H.M., Muller S.A.: “Lichen planopilaris: clinical and pathologic study of fortyfive patients” J Am Acad Dermatol 1992: 26: 35 – 42.

Morel P., Perron B., Crickx B.: “Lichen plan avec depots linèaires d’IgG et de C3 à la jonction dermo-èpidermique” Dermatologica 1981; 163: 117 – 24.

Rongioletti F., Ghigliotti G., Gambini C., Rebora A.: “Agminate lichen follicularis with cysts and comedones” Br J Dermatol 1990; 22: 844 – 5.

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Seborrea

Andrea Marliani

Seborrea e Calvizie
dr. Andrea Marliani
Dermatologo – Endocrinologo
in Firenze
Seborrea
Si intende con questo termine l’eccesso di produzione di sebo. In molti casi la seborrèa è solo un fatto soggettivo, è il paziente che, per una sua personale valutazione estetica, riferisce di avere seborrea in assenza di un reale riscontro clinico. I soggetti con calvizie si lamentano spesso dell’untuosità del cuoio capelluto ma si tratta solo di un effetto causato dall’assenza dei capelli. Nel calvo il sebo non si distribuisce, ovviamente, sulla cuticola dei capelli (che non ci sono) ma rimane ad ungere la cute dove appare in eccesso. La seborrea talvolta, quando è oggettivamente reale, può essere correlata ad un iperproduzione di ormoni androgeni e/o prolattina, situazione sempre da valutare attentamente, specie nella donna. Se la seborrea si associa a forfora la formazione di squame giallastre, untuose, prende il nome di pitiriasi steatoide (vedi). Sia la seborrea che l’alopecia androgenetica sono legate alla attività androgena (androstandiolo e diidrotestosterone) ma non esiste un rapporto di connessione diretta fra le due condizioni, esistono soggetti con forte seborrea ma mai calvi perché la calvizie androgenetica è ereditaria. Tuttavia il ristagno di sebo, ricco di androgeni, potrebbe portare alla formazione di un “unguento” potenzialmente nocivo per i capelli. Inoltre, nei casi in cui il paziente riferisce periodiche poussées di seborrea e caduta di capelli, è verosimile che queste siano la conseguenza di un transitori aumenti di produzione di androgeni o del loro utilizzo periferico da parte delle cellule della matrice dei capelli e delle ghiandole sebacee (forse per attivazione del citocromo P450, indispensabile per l’attività enzimatica che permette il metabolismo del colesterolo ad ormoni steroidei). Seborrea e defluvio androgenetico sono pertanto spesso contemporanei ma non l’uno conseguenza

La secrezione delle ghiandole sebacee è controllata dagli ormoni steroidi, circolanti o prodotti localmente dal follicolo pilosebaceo a partire dai precursori di origine gonadica e surrenalica (il più attivo in tal senso sembra essere l’androstandiolo). Le ghiandole sebacee producono abbondantemente sebo durante la vita fetale (vernice caseosa del feto). Sono attive nei primi mesi di vita. Passano in una fase di relativa quiescenza fino ai 9-10 anni di età per riattivarsi all’adrenarca. Ritrovano poi piena attività alla pubertà e sono causa di fenomeni di piccola patologia dermatologia, di cui è prototipo il fenomeno dell’acne polimorfa comune giovanile. La produzione di sebo subisce una brusca riduzione nella donna alla menopausa mentre nel maschio, ed in modo assai personale, diminuisce solo molto lentamente dopo i 60 – 70 anni di età.

Il testosterone, il più importante ormone androgeno nell’uomo, è secreto dai testicoli e solo in quantità insignificante dalle ghiandole surrenali.
Nella donna il principale androgeno circolante nel plasma è invece l’androstenedione, seguito dal deidroepiandrosterone, dall’androstenediolo ed infine testosterone: tutti di origine surrenalica ed ovarica. Anche nella donna comunque l’androstenedione, l’androstenediolo, il deidroepiandrosterone possono venir metabolizzati a testosterone a livello degli organi bersaglio. Gli androgeni circolano nel plasma in massima parte legati a proteine: l’androstenedione, l’androstenediolo ed il deidroepiandrosterone sono legati debolmente e reversibilmente all’albumina; l’androgeno più potente, il testosterone, circola invece nel plasma legato per il 99% circa ad una betaglobulina specifica: Sex Hormone Binding Globulin (SHBG). Solo la quota libera degli androgeni è metabolicamente attiva e pertanto può penetrare “passivamente” e reversibilmente nel comparto intracellulare delle cellule bersaglio dove tutti possono venire metabolizzati a testosterone, che a sua volta per poter agire deve essere trasformato in diidrotestosterone dall’azione di un enzima: la 5 alfa reduttasi. Il vero androgeno attivo a livello della matrice del pelo e del capello (ed anche a livello di altri organi bersaglio come la prostata) è quindi il diidrotestosterone che permette la crescita dei peli sessuali sul viso, sul petto, sul dorso e sulle spalle, mentre crea le condizioni per la caduta dei capelli. Il diidrotestosterone intracellulare si lega quindi ad una specifica proteina recettrice (recettore citosolico) ed il complesso diidrotestosterone+recettore è capace di penetrare “attivamente” nel nucleo della cellula dove si unisce alla cromatina, a livello di specifici recettori, e dereprime uno o più geni portatori del carattere “calvo” come del carattere “peloso”. I geni derepressi inducono la formazione di RNA messaggero che, uscito dal nucleo, a livello ribosomiale, non consente la sintesi delle proteine costituenti il capello mentre permette la produzione delle proteine costituenti i peli sessuali maschili. Si realizza così il messaggio genetico (il concetto è espresso più chiaramente e diffusamente nelle pagine che seguono).

E’ evidente che variazioni della frazione di testosterone libero, conseguenza delle variazioni della proteina legante (SHBG), comportano variazioni analoghe della quantità intracellulare del metabolita attivo: il diidrotestosterone. La SHBG aumenta in rapporto all’aumento (fisiologico, patologico o iatrogeno) degli estrogeni e degli ormoni tiroidei con conseguente diminuzione della frazione libera, attiva e metabolizzabile, del testosterone. La SHBG diminuisce in caso di aumento degli androgeni plasmatici, fisiologico (pubertà, età 18-26 anni etc.) o iatrogeno (somministrazione di anabolizzanti etc.). Ancora l’aumento dell’attività intracitoplasmatica della 5 alfa reduttasi e degli enzimi che metabolizzano gli altri androgeni a testosterone può essere causa di una più intensa attività androgena periferica.
In passato si era ipotizzato che l’ipofisi regolasse l’attività della 5 alfa reduttasi e della 17 beta idrossisteroidodeidrogenasi attraverso un “ormone sebotropo” (Ebling F.J.) , oggi si pensa che questo ipotetico ormone sia il somatotropo e/o la prolattina; basti pensare all’acne terribile dei ragazzi altissimi (acne da giocatore di pallacanestro) e al defluvio ed alla seborrea delle donne amenorroiche ed iperprolattinemiche ed al defluvio delle balie.

La trasformazione del pelo lanuginoso in pelo terminale all’epoca della pubertà è attribuibile ad un aumento degli androgeni circolanti ed al metabolismo del diidrotestosterone a livello dei follicoli piliferi. Purtroppo in molti giovani oltre a questa trasformazione fisiologica potranno verificarsi anche effetti indesiderabili come, ad esempio, acne, irsutismo, seborrea, defluvio androgenetico.
Nella cute di giovani acneici è stata riscontrata una concentrazione di diidrotestosterone sino a 20 volte superiore a quella rilevabile in soggetti sani della stessa età. L’attività 5 alfa reduttasica del cuoio capelluto affetto da defluvio androgenetico è più elevata di quella del cuoio capelluto normale (Bingham e Shaw) e nelle radici dei capelli della regione frontale dei soggetti calvi l’attività 5 alfa reduttasica è risultata aumentata rispetto a quella di soggetti di controllo con capelli integri.
Come indice della attività della 5 alfa reduttasi può essere preso il tasso del 5 alfa-androstan-3alfa-17beta-diolo (3 alfa Ad ), primo metabolita del diidrotestosterone, ed in particolare del 3alfa-diolo-glicuronide (3 alfa AdG) sia circolante che urinario. Il 3 alfa AdG proviene dal metabolismo del diidrotestosterone nella misura del 50% nell’uomo e del 100% nella donna.
Abbiamo motivo di ritenere che, come l’ormone attivo a livello del follicolo pilifero è il diidrotestosterone, l’ormone attivo a livello della ghiandola sebacea sia l’androstandiolo (3 alfa Ad).

La disponibilità di nicotinamideadenildinucleotidefosfatoridotto (NADPH) controlla e condiziona la 5 alfa riduzione e quindi la trasformazione del testosterone in diidrotestosterone. Il diidrotestosterone vedremo che inibisce la attività della adenilciclasi (Adachi K.) e quindi la disponibilità di AMP ciclico (cAMP) ed, in ultima analisi, l’utilizzo del glucosio e la disponibilità di energia per le sintesi proteiche del tricocheratinocita. Queste due sostanze, il NADPH ed il diidrotestosterone, rappresentano i due principali punti di interferenza fra controllo steroideo e controllo metabolico della vita del capello e del pelo.

Da quanto detto fino ad ora appare verosimile attribuire la calvizie, nell’uomo come nella donna, all’interazione fra ormoni androgeni, una predisposizione genetica, una regolazione ipofisaria.
Ricordiamo inoltre che l’ipofisi è regolata dall’ ipotalamo tramite ormoni specifici (releasing hormones) e che quest’ ultimo è in stretti contatti con la sostanza reticolare, il sistema limbico, la corteccia cerebrale; è quindi comprensibile come anche alterazioni neuro-caratteriali (ed anche lo stress) possano alterare questo delicato meccanismo (pensiamo, ad esempio, alla alopecia neurologica dei malati di mente).

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